胃癌病人的护理

王玉兰

一、概述

胃癌(Gastriccancer)是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。在我国的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤的首位，男性高于女性，男女患病率之比约3：1。发病年龄高峰为50～60岁，发病率高，死亡率占各种恶性肿瘤之首位。因此，胃癌是一个严重危害我国人民健康的常见病，应引起重视。

二、病因

胃癌的发病原因目前尚未明确.但与以下因素有关：

1.饮食因素

烹煮过程不当，如酸菜、泡菜等腌制食物，易形成亚硝酸盐；被真菌污染的食物或熏、炸食品可导致癌变。不良的饮食习惯如喜吃烫食、进餐快、进餐不定时、亦可引起胃黏膜损伤。从全球来看，根据不同国家居民的饮食习惯，发病率不同。

2.遗传因素

胃癌常见于近亲中，同一家族患病率高。

3.其他

缺少某些微量元素如硒等，以及吸烟因素等均为致癌因素。

胃癌高危人群有：慢性萎缩性胃炎、胃肠上皮化生、胃溃疡、胃息肉、恶性贫血、残胃及胃癌家族史。

胃癌的流行病学有明显的地理差别，远东、欧洲和俄罗斯，日本、中国、智利等为胃癌高发地区，而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰发病最低。

三、病理

1.组织学分类

世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型和少见的特殊型。普通型有乳头状腺癌、黏液腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌，特殊型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和类癌少见。

2.形态学分类

(1)早期胃癌：肿瘤浸润仅限于黏膜层或黏膜下层。

分三型：I型，隆起型；

Ⅱ型，浅表型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc)；

Ⅲ型，深凹型。

(2)进展期胃癌：按Borrmann分类法分四型。

I型：结节型。为边界清楚突入胃腔的块状癌灶，表面呈结节状，组织脆易出血。

Ⅱ型：溃疡型。溃疡较大，边缘基底不规则，边缘外翻，有污秽白苔易出血，与周围界限清。

Ⅲ型：溃疡浸润型。病变比较弥漫，周围黏膜僵硬，边缘呈坡状，界限不清。

Ⅳ型：弥漫浸润型。病变弥漫广泛，胃腔扩张差，无明显界限，胃壁增厚变硬。

转移：左锁骨上、腹膜后和腹腔淋巴结转移，肝、肺、骨等转移。转移至左锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)，转移至Douglas窝(Blumer板块)，转移至卵巢(Kruckenberg瘤)。此外，还有腹腔淋巴结、肝、肺、骨等转移。

3.临床分期

TNM分期(UICC国际抗癌联盟1997)

T-原发肿瘤

Tx对原发肿瘤不能确定

To未发现原发肿瘤

Tis原位癌，肿瘤侵犯黏膜层，但未侵犯固有膜。

T1侵犯固有膜或黏膜下层

T2侵犯肌层或浆膜下层

T3肿瘤穿透浆膜，但未侵犯邻近组织。

T4肿瘤侵犯邻近组织。

N-区域淋巴结

Nx对区域淋巴结转移不能确定。

N0无区域淋巴结转移。

N1有1～6个区域淋巴结转移。

N2有6～15个区域淋巴结转移。

N3有15个以上区域淋巴结转移。

M-远处转移

Mx对远处转移不能确定。

M0无远处转移。

M1有远处转移。

四、临床表现

早期多无明显症状。随着病情发展，可出现以下症状：

1.长期胃病史近期加重。

2.上腹痛，多为钝痛。如穿透浆膜，侵犯腹膜后，可引起疼痛持续加重，并向腰背部放射。

3.呕吐、便血。

4.纳差、消瘦、乏力和贫血。

5.晚期病人消瘦、贫血更明显或呈恶病质，查体可有上腹部肿块、肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。

6.体征

腹部压痛，上腹包块，质硬、活动或固定。

幽门梗阻可有胃型、蠕动波、振水音。

腹膜转移可有腹水。

五、辅助检查

1.血常规检查

血红蛋白、红细胞计数均下降，部分病人可有缺铁性贫血。

2.粪便隐血检查：隐血试验为阳性

3.消化道钡剂造影

借以观察胃的形态和黏膜变化，胃蠕动功能和排空时间，可发现不规则充盈缺损或腔内壁龛影。气钡双重造影更有助于发现早期胃癌，早期确诊率可达90%。

4.电子胃镜检查

对胃癌诊断有重要价值，可直接观察病变部位，并可通过活检确定诊断，是一种安全、有效、痛苦少的检查方法。

5.细胞学检查

可采用一般冲洗法或采用电子胃镜直接冲洗法，通过收集冲洗液查找癌细胞。

六、治疗原则

胃癌的根治方法是手术治疗，最有效的是胃癌根治术。其5年生存率可达95%以上，然而大多数病人诊断时已属晚期，预后较差，5年生存率仅在15%左右。

(一)手术治疗

1.根治性切除术

也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。一般根治性胃大部分切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2／3～3／4.全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。

由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部癌原则上应作扩大根治术。

2.姑息性切除

3.短路手术

如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

(二)化学治疗

早期胃癌以手术切除为主，但术后两年内有50%～60%病人可出现转移，因此术后辅助化疗广泛应用，术前化疗主要用于肿瘤较大的病例，目的是提高手术切除率和生存率。

对胃癌有效的药物：MMC丝裂霉素、5-FU氟尿嘧啶；FT-207替加氟、ADM表阿霉素、CDDP顺铂、VP-16依托泊苷、MTX环磷酰氨等。

5-FU是最常被应用的，因该药的毒性较低，又可与醛氢叶酸(CF)起生物调节作用，5-FU持续24小时的给药方式比常规静点的疗效要好。常与5-FU联合的药物是MMC。CFA-5-FU+MMC是目前较常用的联合化疗方案。目前较好的联合化疗方案总有效率为30%～50%。随着对胃癌化疗研究的深入发展，第二代联合化疗方案等也取得了较好疗效。

(三)放射治疗

胃癌细胞对放射治疗并不敏感，而正常的胃肠道黏膜上皮细胞又易被放射线损伤。因而照射剂量就有一定限制，目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗，有一定价值。术前放射治疗可以减少由于手术操作而引起的癌肿扩散和转移，也可以使肿瘤易于切除而提高切除率，并能提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌的疗效，10%左右，照射剂量一般须3000～4000md。而在术中胃切除后胃肠吻合前，作一次性较大剂量的照射可以消灭切除后残留于照射野内的癌细胞。这些均是值得探索的综合治疗方案。

(四)中药治疗

目前多数是配合手术或化疗进行综合治疗。可以减少化疗的副作用和增强机体的抗病能力。根据病人具体情况辩证论治。以清热解毒、祛瘀散结，实则攻之，虚则补之，为治疗原则。常用的中草药有半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、肿节风等对胃癌有一定疗效。

七、护理要点

1.相关护理诊断

焦虑：对疾病的发展及预后缺乏了解、治疗效果缺乏信心有关。

恐惧：与惧怕癌症有关。

营养失调低于机体需要量：与食欲减退和手术有关。

知识缺乏(特定的)：缺乏有关胃癌治疗及愈后的相关知识。

疼痛：与手术及疾病有关。

潜在并发症：出血、穿孔、梗阻。

2.心理护理

胃癌病人在心理和躯体上受到双重折磨，此时最需要亲人、朋友、医护人员的关怀和体贴。对胃癌病人，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。病人亲属应尽可能保持乐观态度，安慰开导病人，让其了解治疗过程，使胃癌的死亡率不断下降，生存期不断延长，从而使病人认识生存价值。

3.术前护理

胃癌病人一般情况较差，术前争取在短期内给予改善，提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良、幽门梗阻和胃内潴留的现象，所以术前均应进行适当准备，给予少量多次输血、血浆等，以纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水、电解质紊乱，应给纠正。术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和黏膜水肿，对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有帮助。对老年病人，术前应特别注意检查心肺功能情况。在胃体或胃大弯侧癌肿，估计有切除部分横结肠可能时，术前应作好肠道准备。

4.术后护理

(1)胃管的护理

(2)术后常见并发症包括：术后出血；十二指肠残端破裂；吻合口溃疡、破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合征与低血糖综合征；胆汁反流性胃炎；营养性并发症等。

(3)皮肤护理

胃癌病人因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每天给病人温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床病人，应定时给予更换卧位，骨隆突处应垫橡胶圈、气圈，防褥疮减压贴等。定时翻身，促进血液循环。床铺要保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人发生褥疮，并应鼓励和帮助他们做床上肢体运动，以防止血栓性静脉炎的发生。

(4)饮食营养护理

胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，提高手术耐受力和术后恢复的效果。能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化，少量多餐。对于禁食病人，静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，必要时可实施全胃肠外营养(TPN)。对化疗的病人应适当减少脂肪、蛋白含量高的食物，多食绿色蔬菜和水果，以利于消化和吸收。

参考文献

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[2]袁福珍.晏金玲.中青年胃癌手术后的心理状态分析与护理《现代保健：医学创新研究》2006年第7期.

[3]窦欣宇，杨彩云，潘云.胃癌手术后患者舒适改变原因分析及护理对策《医学理论与实践》2007年07期.