应用PFNA微创治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折

卢建新

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0057-03

【摘要】目的探讨PFNA对于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的治疗价值。方法对110例高龄不稳定股骨粗隆间骨折采用PFNA微创治疗，早期指导患者康复训练，Sanders髋关节创伤后的功能评分标准评估治疗效果。结果对110例患者进行随访，时间40±18W。切口及骨折均愈合良好。骨折愈合时间8-12W。按Sanders标准评定优良率为90.9％。结论PFNA具有操作简单，固定牢固，损伤小，失血少，时间短，术中、术后并发症较低，允许患者早期活动，符合生物力学固定原则等优点。尤其适用于高龄骨质疏松不稳定的股骨粗隆间骨折。

【摘要】不稳定股骨粗隆间骨折高龄患者PFNA

随着人口老龄化，高龄股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升[1],严重威胁老年人身心健康和生活质量。对于此类患者的治疗方法多种多样，早在70年代开始应用DHS治疗股骨粗隆间骨折以来，股骨粗隆间骨折的坚强内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法，但DHS固定属于髓外固定方法，手术创伤较大，由于其固定于股骨外侧骨皮质，力臂较长，弯距也较大，如果内侧骨皮质有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差，并导致髋内翻畸形[2]。特别是在反粗隆间骨折中发生固定失败率可达24～56%[3]。沈阳医学院奉天医院骨外科自2007年12月-2011年12月，采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA)治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折110例，获得满意疗效，现报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料

本组男性59例，女性51例。年龄66～92岁，平均76岁。致伤原因：摔伤81例，交通伤24例，坠落伤5例，其中8例合并其他部位骨折，合并症：高血压46例，冠心病12例，糖尿病10例。按Evans-Jensen分型：：Ⅲ型58例，Ⅳ型42例，V型10例(I、Ⅱ型为稳定型骨折，不列为纳入对象），均行骨折闭合复位PFNA内固定，均在伤后3～7d手术，平均3.9d。

1.2术前准备

入院后常规摄骨盆正位片及患髋侧位片，判定骨折分型及骨质疏松程度等，据患者骨折移位情况给予防旋鞋或者行皮肤牵引固定，同时进行各项常规的检查，控制血糖、调整血压等，对内科合并症进行必要的治疗，使患者能够耐受手术。麻醉诱导期预防性使用抗生素。

1.3手术方法

采用采用腰+硬膜联合麻醉或全麻。患者仰卧于骨科牵引床，患肢与躯干10o～15o内旋内收位，在C型臂透视下牵引复位满意后，固定肢体、消毒铺巾。股骨大粗隆上方4～5cm纵形切口3～4cm，可适当扩大切口，钝性分离臀中肌至止点，大粗隆的顶点或稍内侧为进针点，开口器开口，插入导针，C型臂确定导针在髓腔内，近端扩髓，选择合适直径的PFNA主钉插入，拔出导针，连接瞄准器后插入套筒至股骨外侧皮质，经其插入股骨颈内导针，经C型臂透视位置、长度适宜后测深，扩外侧皮质，选择螺旋刀片于解锁状态下捶人后锁定刀片，据瞄准器拧入近远端锁定螺钉，远端可静态或动态锁定，C型臂透视确定PFNA位置良好，固定牢固后，拧入尾帽，冲洗伤口，逐层关闭伤口。

1.4术后处理

术后预防应用抗生素48h并抗凝治疗(拜瑞妥口服）一个月。术后第1天行患肢踝关节主动屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼，第3天采用坐姿，根据患者全身情况、骨折粉碎程度及术中情况，2W时部分患者可予助行器辅助下下床活动，术后X线显示骨折愈合后完全负重。

1.5观察指标与疗效评定标准对患者进行随访，参照Sanders髋关节创伤后功能评分[4]进行患者术后髋关节功能情况评定。根据病案数据和随访后的Sanders髋关节创伤后功能评分统计数据，分析接受PFNA手术的患者的术中出血量、手术时间、下地负重时间和Sanders髋关节创伤后功能评分(该评分总分在55～60分为优秀，45～54分为良好，35～44分为差，少于35分为失败)。

2结果

本组手术时间40±15min，术中出血量为200±50mL，骨折愈合时间：8±12W，住院天数13±3d，术后随访40±18W。按Sanders髋关节创伤后功能评分标准(术后第12周)评定：优81例，良19例，中9例，差1例，优良率为90.9％。全部患者均未出现局部感染；其中1例出现下肢深静脉血栓予下腔静脉滤器植入治疗后好转出院；1例螺旋刀片由于位置偏后未能获得良好的骨把持，以致后期引起内固定失效，髋内翻畸形愈合；其余全获得满意疗效(见图1）。

图1，患者女性，75岁，右股骨粗隆间骨折(Evans-JensenⅢ型），a为入院时X线片，b为术中牵引床复位后C型臂图像，c、d、e为术中操作图像，f为术后X线片，g为切口照片

图2，患者男性，67岁，左股骨粗隆间骨折行闭合复位PFNa内固定，a、b为术前术后图像，由于患者骨质疏松及过早负重导致螺旋刀片切割股骨头致髋内翻畸形(c、d）

3讨论

3.1股骨粗隆间骨折的特点

骨质疏松在老年人中普遍存在，股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松最主要的并发性损伤，随着社会进入老龄化，其发生率逐年增高。目前，早期手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在医学界已成公识[5]，老年人新陈代谢能力弱、血液循环差，愈合过程相对迟缓。采取保守治疗需要长期卧床，这就极容易导致褥疮、下肢静脉炎、肺部感染及泌尿系统感染等并发症，而手术治疗可以及早稳定复位和内固定，这样更有利于患者早期活动，促进患者肢体功能恢复。因此，只要患者能够耐受手术，对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折首选手术治疗。

3.2手术方法的选择及PFNa的特点和优势

手术治疗股骨粗隆间骨折的方法也有多种形式，如DHS等髓外固定，Gamma钉、PFN等髓内固定系统。髓外固定为偏心性固定对稳定性股骨粗隆间骨折比较适宜，但对不稳定性股骨粗隆间骨折则易出现股骨头螺钉切割、钉板固定处松动断裂、髋内翻等手术并发症，加之髓外固定手术切口较长，术中失血较多，创伤较大，而髓内固定为中轴位固定，力臂缩短，弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零[6]，最符合微创手术原则。内固定也存在设计局限，Gamma钉固定后极发生Gamma钉末端股骨干骨折，PFN则易发生拉力螺钉切割股骨头，前者的发生率为6%[7]，后者的发生率为8%[8]，对于身材矮小的中老年女性患者，应用PFN固定系统时，因股骨颈较细及短，术中安放股骨颈内髋螺钉及颈螺钉困难较大，反复调整不但增加了手术时间及创伤，而且使股骨颈内骨质丢失，术后内固定松动、髋内翻的发生率明显增加。

PFNA是瑞士辛迪思公司在克服了PFN和Gamma钉缺点的基础上改进的产品，设计更合理。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋人，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定[9]。当打入PFNA螺旋刀片时骨质横切面是四边形有骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，不会发生股骨头和股骨颈分离，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”字效应致锁钉退出；且抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比螺钉强，即便是骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。Strauss等[10]对PFNA生物力学的研究结果显示，螺旋刀片切割股骨头至少需1000N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高；通过螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面仅为26.7mm2，而PFN是以丢失松质骨而钻出钉道，钉道的横截面达到81.3mm2，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，能很好地防止旋转和塌陷，对骨质疏松患者尤其有利。PFNA配有精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。PFNA的这些设计和优点更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重。

3.3并发症分析

并发症的发生与切开复位、股骨颈内刀片位置不满意、骨折类型、手术操作技术及内固定物的设计等因素有关。螺旋刀片部分滑出、切割股骨头致髋内翻，与患者骨质疏松、刀片位置不满意，患肢过早负重及骨折端存在的旋转、剪切力有关(见图2）。迟发性股骨干骨折的主要原因是钉体和骨质弹性模量不一及髓内钉远端应力集中[11]。插入主钉时发生的股骨干骨折，可能是患者骨质疏松、股骨干前弓过大、髓腔较细以及术中暴力所致。下肢深静脉血栓考虑为原有血液动力学异常及卧床较久有关。

3.4体会

PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折患者。应注意以下几点：1.术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小及骨质疏松的程度，决定钉的长短、粗细，进行抗骨质疏松治疗；2.患者上牵引床的体位，尽量患肢内收，同时躯干部向健侧倾斜，使患肢粗隆部突出，以此来增大手术操作的空间；3.复位后行C型臂透视必须满意，利于插人导针，缩短手术时间；4.入钉点需准确，避免大粗隆外侧骨折及主钉偏离髓腔中央，致插入困难，锤人髓内钉不能暴力，避免股骨干骨折；5.颈内导针位置：透视正位在股骨颈中下1／3，侧斜位在股骨颈中央或稍偏后，尖部位于股骨头下0.5～1.0cm，置入刀片后可减少在骨内的切割、松动；6.股骨大粗隆开口处常有骨折，可用骨钩将骨折块靠拢，用电钻高速开口，可避免骨折分离、移位；7.螺旋刀片必须锁紧。

总之，PFNA具有操作简单，固定牢固可靠，术中损伤小，失血少，时间短，术中、术后并发症较低、骨折愈合时间短，允许患者早期活动，符合生物力学固定原则等优点，尤其适用于高龄骨质疏松不稳定的股骨粗隆间骨折。随着国产PFNA器材的出现，客服了以往进口器械价格昂贵的缺点，使该技术在临床上的得到了广泛的推广。

参考文献

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