直肠肛管损伤38例治疗体会

林思敏

【中图分类号】R657.1+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0228-02

【摘要】目的探讨直肠肛管损伤的诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院2005—2011年收治38例直肠肛管损伤患者的临床资料。结果38例患者中行清创缝合+乙状结肠造瘘，二期关闭造瘘28例，直接行清创缝合10例，术后1例伤口愈合不佳行乙状结肠造瘘。结论直肠肛管损伤处理不当可引起腹腔、盆腔、或腹膜外直肠旁间隙严重感染，内瘘和外瘘，肛管狭窄，肛门失禁等严重并发症，早期诊断和及时手术治疗是降低直肠肛管损伤死亡率的关键。

【关键词】直肠肛管损伤治疗

直肠肛管损伤多为锐器伤，伤道深浅难于判断，又因结肠内积存大量粪便含大量细菌，治疗不当易出现严重并发症，因此，及时的诊疗及正确的治疗方法非常重要。现就我院2005—2011年收治的38例直肠肛管损伤病例治疗体会报告如下：

1临床资料与方法

1.1临床资料

本组男30例、女8例，年龄25-45岁，平均年龄32岁。其中锐器损伤33例，火器伤3例，骨盆骨折移位刺伤2例。损伤部位：肛管直肠联合腹内脏器损伤25例，其中联合小肠、肠系膜损伤20例，合并膀胱损伤5例，直肠肛管损伤10例，单纯肛管损伤8例。

1.2处理方法及术式

入院常规术前准备，行直肠指检、肛窥检查、腹部B超、腹立位片、骨盆片检查，留置胃管、尿管及备血，考虑腹腔内活动性进行性出血时，予输血、补液防治休克，术前半小时予抗生素；单纯肛管损伤在腰硬麻下行清创缝合术，直肠肛管损伤不除外腹内脏器行直肠肛管伤口清创缝合修补+剖腹探查处理腹腔内损伤，如局部情况好，单纯清创缝合修补，否则加结肠造瘘转流，经造瘘口洗净肠腔粪便，3个月后再关闭造瘘口。

2结果

本组38例直肠肛管损伤患者均行手术治疗，10例直接行清创缝合，1例出现伤口愈合不良，改行乙状结肠造瘘术，其余恢复良好；28例行清创缝合+剖腹探查+乙状结肠造瘘术，术后恢复好，肠造瘘口排便通畅，分别于术后3个月关闭瘘口，其中1例出现切口感染，经换药治愈。

3讨论

因直肠有骨盆作为保护屏障，直肠肛管损伤较少见，直肠肛管损伤占腹部外伤的0.5%～5.5%,而直肠肛管损伤的合并伤约为56.2%～79.6%,常见的为骨盆骨折、尿道损伤及大出血等[1]。如处理不当，延误诊断可引起腹腔、盆腔、或腹膜外直肠旁间隙严重感染，或者形成难于处理的内瘘和外瘘，肛管狭窄、肛门失禁等严重并发症，甚至死亡。

3.1诊断

按解剖部位直肠肛管损伤可分为三类：(1)腹膜返折以上的直肠损伤；(2)腹膜返折以下的直肠损伤；(3)肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤[2]。腹膜反折以上直肠破裂引起的临床症状及体征与结肠损伤基本相同，主要表现为急性腹膜炎；肛提肌以下损伤位置表浅，多为开放性撕裂伤，表现为肛门流血；以上两者诊断不难，而腹膜反折以下直肠损伤后临床症状不明显，诊断易延误，直肠肛管内容物含有大量细菌,易致其周围组织感染并扩散,导致菌血症和脓毒血症，感染性休克、死亡，故对其早期诊断尤为重要[3]，若伴有腹膜后大血管或骶前静脉丛损伤，可发生大出血、休克；若同时累及膀胱、尿道，尿液、粪便会混合排出。直肠指诊是最有价值的诊断方法,对直肠下段和肛管损伤可触及损伤的部位及破口的大小,以及肛管括约肌损伤的情况[1]。诊断困难时行直肠镜可以明确损伤的部位和范围[4]。常规行X片可了解有无骨盆骨折和异物存留。腹膜后损伤有时行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细检查以免漏诊[5]。

3.2治疗

早期清创,彻底止血,清除异物,修补破损,有效引流及粪便转流是直肠肛管损伤处理的基本原则[6]。

腹膜反折以上直肠损伤：尽早行剖腹探查：立即修补伤口，并于盆腔放置引流管；对于损伤时间较长，污染和损伤严重者行近端结肠造瘘，远端肠道以生理盐水和甲硝唑冲洗，清除粪便及异物，修补破损，盆腔置引流管充分引流。本组腹膜返折以上的直肠损伤27例,4例行经腹直肠Ⅰ期修补,23例行结肠造口及远端直肠冲洗,除1例伤口感染外，无其他并发症发生。

腹膜反折以下直肠损伤：先剖腹探查，查明伤情，作转流性乙状结肠造瘘，损伤距肛门6cm以上者,可打开腹膜反折显露、修补，直肠周围间隙引流一定要通畅。损伤距肛门6cm以下者，可经肛门修补直肠裂口，直肠周围间隙充分引流，伴有直肠尿道及直肠阴道贯通伤，应在两者之间填塞网膜组织，减少瘘的发生[6]；本组有1例因利器进入直肠无法取出,行剖腹探查发现利器刺伤肠系膜血管，笔者认为对于该类损伤应尽早剖腹探查,以防严重并发症出现。

肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤位置较表浅，单纯的肛管裂伤、扩约肌断裂,清创后用可吸收缝线将扩约肌断端按层次一期缝合修补,同时修补肛管裂伤,并在直肠后间隙放置引流,多能获得满意效果[1]。严重的肛管伴括约肌损伤,应行腹会阴联合手术,经腹乙状结肠双管造口术,冲洗远断端肠腔后,注意保留尚未累及的括约肌，并修补已损伤的直肠和括约肌，以其尽量保存肛管功能，伤口愈合后应及时扩张肛管和直肠，防止狭窄。

直肠肛管损伤的并发症及感染率较高，需早期应用抗生素，术后可根据引流液细菌培养及药敏试验而选用敏感抗生素，加强营养支持，必要时应用全胃肠外营养支持，及时扩肛，以防狭窄，常规给予破伤风抗毒素。

参考文献

[1]艾中立,钱群.直肠肛管损伤的诊治原则[J].临床外科杂志,2001,9(4):199-200.

[2]RobertsonHD,RayJE,FerrariBT,etal.Managementofrectaltrauma[J].SurgGynecolObstet,1982,154:161-164.

[3]姚学清,黄祥成,卿三华,等.直肠损伤的诊断和治疗(附40例报告)[J].中国普通外科杂志,2002,11(12):708-709.

[4]戴荣国,谢春杰,等.直肠肛管损伤的诊治体会[J].中国现代普通外科进展,2009,7:587.

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[6]田洪裕，林建江，张宏志.直肠肛管损伤的特点及诊治[J].中华创伤杂志,2004,20(4):252-253.

[7]汪良,陈易人.直肠肛管损伤的处理[J].中国实用外科杂志,1994,14:517-518.