单侧开窗联合对侧潜行减压术式治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察

秦丰伟黄荷张永

【摘要】目的：目前治疗腰椎管狭窄症的手术方法仍存在较高的再手术率和继发椎管狭窄现象。为此，笔者尝试了一种新的治疗腰椎管狭窄症的手术方式：单侧开窗联合对侧潜行减压。本文目的在于描述该术式的适应症、具体操作，并验证其优良的临床效果。方法：所有参加研究的病人来自于我院2014年10月—2016年10月的住院病人，筛选后符合纳入标准的病人行单侧开窗结合对侧潜行减压术，同时行髓核摘除椎间植骨融合术。术后随访两年，观察指标为：VAS评价腰腿痛程度；生活质量评估采用ODI量表；腰背痛程度采用JOA评分表。全程详细记录所有并发症发生情况。结果：经过严格筛选标准，35名患者符合研究标准，年龄为64.5±10.6岁。术前及术后两年VAS评分、ODI评分及VOA评分均有统计学差异（P<0.05）。平均改变为（95%可信区间），腰痛VAS评分：-6.1（-6.5,-5.6）；腿痛-4.1（-4.5,-3.7）；ODI评分-22.5（-24.4,-20.6）；JOA评分12.8（-12.0,-14.8）。所有参与研究的患者均未出现术后腰椎不稳及再发椎管狭窄症状。术中2例出现脑脊液漏，术中减压不充分1例，术后3例出现尿路感染，随访过程中出现邻近节段椎管狭窄1例。结论：单侧开窗结联合侧潜行减压术式治疗腰椎管狭窄症临床效果显著。

【关键词】潜行减压；腰椎管狭窄症

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0240-02

腰椎管狭窄症是指椎管和神经根管变窄，硬膜囊或神经根受压所表现的以间歇性跛行为主的一系列临床症状，多因腰椎退变所致。据国外报道，大部分老年性腰椎管狭窄症患者均需行手术治疗[1,2]。然而传统的椎板减压手术需切除椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带，甚至关节突关节，这些都将造成医源性脊柱不稳[3]。为了减少腰椎管狭窄症术后并发症，提升术后腰椎活动功能，笔者尝试并开展了单侧开窗结合对侧潜行减压这一最新术式，经过术后随访，笔者发现采用这一术式可明显减少术后并发症的发生并可最大程度改善患者腰椎功能，本文目的在于详细介绍这一术式并证明其显著的临床效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组研究病例共35例，男9例，女26例；年龄为64.5±10.6岁；病程6个月至5年，平均发病时间2.5年；所有患者主要临床表现为不同程度的间歇性跛行或（和）腰腿痛症状。单纯腰痛合并间歇性跛行12例，腰痛合并单侧或双侧下肢放射痛11例，存在下肢神经功能检查有异常12例，感觉异常以皮肤麻木或感觉过敏为主要表现，其中又以麻木为多见；其中30例患者伴有肌力不同程度减弱，跟腱及膝腱反射均减弱或消失。2例患者无任何阳性体征。手术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片和腰椎CT及MRI检查，结合患者临床表现及影像学提示，二者吻合后确定手术方案，除腰椎不稳及滑脱所导致的椎管狭窄，结合临床症状明确诊断并确定减压及融合节段范围。

1.2手术方法

气管插管麻醉成功后，俯卧位，C臂机透视定位手术节段，消毒，铺巾。沿棘突正中逐层切开皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜，沿棘突两侧剥离骶棘肌至关节突关节外，显露一侧椎板及关节突，椎板拉钩拉开显露；根据减压节段依次打入椎弓根钉并安装连接棒。行责任间隙开窗减压：清除椎板边缘软组织，显露椎板边缘，骨刀切除下位椎体椎板上缘部分骨质，切除黄韧带。用神经剥离子将硬膜囊及神经根拨向内侧，椎板咬骨钳清除上位椎体下关节突及下位椎体上关节突内侧1/3骨质，并向周围减压扩大椎管及神经根管，松解硬膜囊和神经根。再行对侧潜行减压：神经剥离子将硬膜囊稍向已减压侧拨开，手术床向待减压侧倾斜约20°，冷光源辅助下找到对侧神经根并仔细辨认，咬骨钳逐步清除对侧狭窄的侧隐窝及神经根管，咬除肥厚的黄韧带及增生的骨质，彻底减压。同法完成其余病变节段的减压。髓核摘除并植骨融合：合并有椎间盘突出节段行椎间盘髓核摘除，用自体骨植骨。生理盐水冲洗术口，留置负压引流管，逐层缝合。术后抗感染、脱水、消肿、抗炎镇痛等对症治疗，术后48-72小时根据引流量拔除引流管。术后麻醉清醒后即开始双下肢直腿抬高运动，术口疼痛减轻后，行腰背肌功能锻炼；术后2周伤口愈合后拆线，腰围保护下地活动。配戴腰围3个月，6个月内避免剧烈运动和重体力劳动。

1.3术后处理及疗效评估

分别予术后1、3、6、12、24个月复诊X线片。末次随访时行疗效评估并详细登记，腰痛与腿痛程度采用VAS（VisualAnalogueScore，VAS）评分表（0～10分）；生活质量评估采用ODI（OswestryDisabilityIndex，ODI）量表；腰背痛程度采用JOA（JapaneseOrthopaedicAssociationScores，JOA）评分表。椎间植骨融合成功标准为腰椎过伸过屈位椎间隙有致密骨小梁通过。

1.4统计分析

应用SPSS12.0统计学软件，计量资料采用x-±s表示，手术前、术后2年VAS、ODI、JOA的比较采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

所有参与研究的患者中经过筛选，排除腰椎管狭窄合并有髋或膝骨性关节炎、胸腰椎骨折、髋部骨折、腰椎术后、恶性肿瘤的患者，最终满足条件的患者共35名。所有患者的基本统计资料如表所示。患者年龄范围为45～89岁，大部分为女性（>75%）。所有患者均行单侧椎板减压结合对侧潜行减压并椎间植骨融合术，其中行单节段植骨融合25例，双节段融合10例。

所有参与研究的患者均未出现术后腰椎不稳及再发椎管狭窄症状。术中2例出现脑脊液漏，给硬脊膜修补，术后给予大量补液，取头低脚高位，加强术口清洁换药，6天后脑脊液漏症状缓解。术中减压不彻底1例，术后经过激素冲击及脱水消肿等对症治疗后症状缓解。术后2例出现尿路感染，给予抗感染等对症治疗后痊愈。随访过程中出现邻近节段椎管狭窄1例。

4.讨论

腰椎管狭窄症的手术治疗关键在于扩大椎管及神经根管，使硬膜囊及神经根管得到充分减压，进而达到缓解临床症状的效果。然而，传统意义上要想得到更充分的减压效果就要破坏更多的椎板、关节突关节、棘突、棘间韧带、棘上韧带等后方复合体，这本身就是一对矛盾。鉴于此，笔者采用单侧椎板减压结合对侧潜行减压这一手术方式来解决这一矛盾。通过长达两年的随访发现，这一手术方式可以充分解除椎管及神经根管受到的压迫，使疼痛及神经症状得到明显缓解。对于所有患者，笔者均给予相应节段髓核摘除、自体骨椎间植骨融合椎弓根钉棒系统内固定，术后随访2年后发现所有患者椎间植骨融合率达到97%，结果与Postacchini的报道吻合，腰椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，减压融合固定临床效果优于单纯减压。

除此之外，关键在于潜行减压术式可以有效地减少关节突关节、棘间韧带、棘上韧带的损伤，这与Tai等的研究结论吻合，保留后方复合体可以增强减压后脊柱的稳定性。而这一点类似于Fu等最先报道的“开窗技术”，这两种术式的一个关键点就在于保留了关节突关节和棘上韧带。不同之处在于，笔者所采用的术式仅行一侧开窗，通过清除构成椎管的部分棘突，潜行对另一侧侧隐窝减压，并且均行类似于PLIF或PLF的椎间植骨融合。Fu等的研究发现，开窗技术可以明显改善腰痛与腿痛程度VAS评分及生活质量ODI评分，与笔者的结论一致，这也更加说明后方复合体在手术治疗腰椎管狭窄中的重要性。

当然，潜行减压术式的一个潜在缺陷就是不能彻底地解除对侧硬膜及神经根所受的压迫，有一定的局限性，且手术技术要求较高。此外，该研究仅进行了术后2年内的随访，至于超过2年的临床效果尚缺乏有效证据。还有就是这次纳入研究的病例数量相对较少，尚需要大宗病例的双盲随机对照研究。值得关注的是，术中出现并发症的病例均出现在研究早期，随着手术病例数量的增多，主刀医师的技术水平不断提高，手术时间、术中出血、术中及术后并发症等均呈减少趋势，这也说明虽然这一术式技术要求相对较高，但可以通过手术医师技术的提高而得到推广。

综上所述，单侧开窗结合对侧潜行减压是治疗腰椎管狭窄症的又一新的手术方式。临床研究证明这一术式可以有效解除患者临床症状，明显改善患者腰部及下肢功能，且术后无继发性腰椎不稳，仅有极少数的并发症也亦得到有效治疗。所以笔者认为，单侧开窗结合对侧潜行减压是治疗腰椎管狭窄症安全有效的术式之一。

【参考文献】

[1]J.T.Anderson,A.R.Haas,R.Percy,etal.Single-levellumbarfusionfordegenerativediscdiseaseisassociatedwithworseoutcomescomparedwithfusionforspondylolisthesisinaworkers'compensationsetting[J].Spine,2015,40(5):323-331.

[2]J.T.Anderson,A.R.Haas,R.Percy,etal.ChronicOpioidTherapyafterLumbarFusionSurgeryforDegenerativeDiscDiseaseinaWorkers'CompensationSetting[J].Spine,2015,40(22):1775.

[3]李明,种衍学,宋将,等.腰椎椎体间融合不同手术人路及并发症[J].中国矫形外科杂志,2017,25(13):1210-1214.