手术治疗腹股沟疝

孙兵

【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0247-01

腹股沟疝是指发生在腹股沟区，即前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线的腹外疝。

1病因

腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。

胚胎早期，睾丸位于腹膜后L2～3旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。

后天性斜疝较先天性者为多，其发病机制则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，经腹股沟所引起的。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘(或为联合肌腱)收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝。

2治疗

腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。

2.1手术治疗的原则腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。

2.2手术方法手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。但不论哪种手术，必须在术前处理好慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高情况或糖尿病等疾病，否则术后易复发。

(1)传统的疝修补术。

①疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合，然后切去疝囊。这样就能堵住腹内器官进入疝囊的通道。如果结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，不能达到治疗目的。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不须施行修补术。有些绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。腹壁的缺损应在以后另做择期手术予以加强之。

②加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得到加强或修补之后，才有可能得到彻底的治疗。

③Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，借以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。

加强腹股沟后壁的方法有三种。巴西尼法是切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁；经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间；此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。赫尔斯坦法也是加强腹股沟管后壁，不同之处在于精索移位于皮下，在其深面先和腹内斜肌、腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合；此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年轻患者，适于老年人大斜疝。麦克凡(McVay)法与巴西尼法唯一区别处是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的；此法如同Bassini手术，将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间；此法适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。

上述三种修补术有一共同缺点，即将不同结构的解剖层次强行缝合在一起，引起较大张力，也不利于愈合。此外，现代观念认为，所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，而Shouldice法就是把疝修补手术的重点放在腹横筋膜这一层次上。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Baisini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。

(2)无张力疝修补术：传统的疝修补术都存在缝合张力大，术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的修补材料是合成纤维网。其最大优点是易于获得，应用方便，不需要在病人身上另做切口取自体组织做修补材料，节省了手术时间，术后手术部位疼痛较轻。手术方法：分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔，无需按传统方法高位结扎疝囊。合成纤维网疝补片有多种，现在常用的补片为“工”字形，将其填充在疝的内环处以修复缺损和腹壁薄弱。

(3)经腹腔镜疝修补术：方法有四种。①经腹膜前法；②完全经腹膜外法(TEA)；③经腹腔内法(IPOM)；④单纯疝环缝合法。前三种方法的基本原理是从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损；最后一种方法用钉或缝线使内环缩小，只用于较小的、病症较轻的斜疝。经腹腔镜疝修补术价格较贵，临床应用尚少。

参考文献

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