对改良阴式全子宫切除术临床研究

梁静

【摘要】目的：探讨改良阴式子宫切除术的优点、临床应用效果及基层医院开展的可行性。方法：对有全子宫切除指征的患者65例，行改良阴式子宫切除术。结果：手术时间40～90min，平均63min；出血量50～150ml；住院时间4～6d，平均5d；术后止痛药使用次数0～1次。结论：TVH手术时间短﹑出血量少﹑创伤小，切口疼痛轻﹑恢复快是，一种安全、有效的子宫切除术式，手术方式容易掌握，适合基层医院开展。

【关键词】改良；子宫；切除术

阴式子宫切除术HVH是一传统性手术，既往阴式子宫切除因术野小、操作困难、手术时间长、出血多，以往仅用于生殖道脱垂患者。近年来，国内外妇科医生已大量开展HVH，广泛用于无生殖道脱垂的需行全子宫切除手术的患者。改良阴式全子宫切除术因具有操作更加简便、快捷、术中出血少、安全性高等优点在临床上得到推广。

1资料与方法

1.1一般资料：自2016年1月至2018年05月间有全子宫切除指征的患者65例，行改良TVH手术。患者均已婚。年龄39～60岁，平均48岁。生育1～3胎，无生育1例，子宫肌瘤49例，子宫腺肌病8例﹑功能失调性子宫出血3例，宫颈CINⅢ级2例﹑子宫内膜不典型增生1例。既往有手术史者5例，其中剖宫产3例﹑腹腔镜下子宫肌瘤剥除1例﹑卵巢囊肿剥除1例。并发有一侧或双侧附件囊肿的5例，其中子宫大小正常者6例﹑子宫>12周者10例﹑子宫增大但≤12周者49例。

1.2方法：采用气管插管全麻或持续硬膜外腔阻滞麻醉。改良的TVH手术方式①用两把有齿宫颈钳钳夹宫颈前﹑后唇并向下牵拉宫颈。无心脏病、高血压病史者可宫颈旁注射1∶200000肾上腺素盐水10ml，有高血压、心脏病的患者可宫颈旁注射缩宫素20U，以减少出血。②在膀胱皱襞与宫颈交界处环形切开阴道黏膜达后穹窿的宫颈阴道黏膜皱襞处，上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折，也可用小“S”拉钩向上及两侧分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，剪断子宫膀胱韧带并同时充分上推，钳夹宫颈并上提，打开后穹窿，插入阴道拉钩保护直肠，若无专用拉钩可用中“S”拉钩。③紧帖宫颈剪断与分离主韧带、宫底韧带、不钳夹，不缝扎。④暴露与钳夹子宫动脉主干，7号丝线缝扎后剪断再重新缝扎1次。⑤剪开膀胱子宫反折腹膜。⑥若阴道够松弛，可自前或后穹窿直接翻出子宫体，在两侧宫角钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，用7号丝线双重缝扎断端。若子宫体积过大取出困难时，采用楔形分碎子宫法﹑子宫对半切开法及子宫肌瘤剥出等方法缩小子宫体积于娩出阴道前先处理完毕一侧宫旁组织及附件蒂部，使子宫一侧呈半游离状态位于盆腔内牵拉张力明显降低，子宫极易下降，随着子宫体积的明显缩小，只须轻轻牵拉，子宫即可顺利娩出阴道，此时在极小张力的情况下再处理对侧附件蒂。此法可使子宫下降顺利，降低牵拉张力，将血管撕裂的危险性降到最低程度。后再翻出子宫。⑦若有附件切除指征，用卵圆钳钳夹输卵管﹑卵巢，向下牵拉，紧贴输卵管卵巢钳夹﹑切断及双重缝扎盆骨漏斗韧带，切下附件。检查双侧附件如无异常﹑各残端如无出血，缝合阴道断端：将阴道粘膜与腹膜一起，用1-0可吸收线以12点至6点起，分别左、右半荷包缝合，附件残端固定于阴道两端，荷包缝合线在阴道断端中间打结。

2结果

本组均成功经阴道切除子宫，手术时间为40～90min，平均63min，无一例膀胱或直肠损伤，术中出血量50～150ml,平均100ml,术后禁食水6h后开始进食，术后排气时间18～28h，平均26h，术后使用止痛药0～1次，术后体温均在38.5°C以下，术后第4～6天出院，术后复诊，阴道切口愈合良好，无阴道顶端出血、息肉等发生，无阴道顶端、输卵管脱垂等。并可恢复正常工作及性生活。

3讨论

随着妇科手术医师技术的不断提高，对非脱垂阴式子宫切除方式进一步改良，得到了满意的临床效果。国内外对TVH的研究表明，TVH安全、可行，尤其是改良的TVH,手术操作更加简便、快捷，手术出血少，盆腔干扰少，术后疼痛轻，术后排气早、进食早，恢复快，并发症少，缩短了住院时间，减少经济负担，腹部无瘢痕，对患者心理影响少，尤其对肥胖患者更显优势，不必担心术后腹部切口愈合难的情况，对于阴道前后壁膨出的患者还能进行阴道前后壁修补术，因此大大提高了患者的生活质量。

3.1手术时间短：改良式TVH是将子宫骶主韧带直接剪断、分离，不缝扎，简化了手术步骤，缩短了手术时间。传统TVH手术时间(72.99±30.34)min，(71.3±20.2)min，本组手术时间平均63min，明显短于传统组。

3.2更安全易行：子宫膀胱韧带、子宫主韧带断端及宫旁组织要充分上推，既可使膀胱远离子宫，又可使输尿管远离子宫动脉，同时使子宫动脉主干充分裸露，使钳夹、切断、缝扎子宫血管的操作更安全易行，也是避免膀胱、输尿管损伤的关键步骤，本组无一例副损伤。

3.3出血少：因结扎的是子宫动脉主干，使血流阻断更彻底，使出血减少，即使行子宫体积缩小时也不会出血多。有资料表明[2]，传统TVH手术出血量164.9±59.4ml,改良组手术出血95.5±55.2ml，与本组手术手术出血量相近，改良式阴式子宫切除出血明显少于传统阴式子宫切除。

3.4术野暴露充分：主韧带、宫骶韧带不缝扎，使其组织伸展度充分，视野宽敞，“S”钩的使用可使间隙充分分离，术野扩大，故子宫大小不受限制，对子宫体积过大者，术中采取子宫对半切开、肌瘤挖出、子宫分碎等方法缩小子宫体积，是手术成功的关键[1]。

3.5阴道残端半荷包缝合的优点：阴道残端和前后腹膜一起缝合可以充分地使手术创面起到腹膜化作用；起到很好的压迫止血的目的；因将双侧附件残端缝合在阴道顶端的两侧角，起到对阴道顶端的牵拉作用，可预防阴道顶端脱垂的发生。本组患者无阴道顶端出血及阴道顶端脱垂发生。［2］

改良式阴式子宫切除术改善了传统术式的技术难点，可以取代传统术式和大部分腹式子宫切除。该术式无需特殊医疗器材，适合在基层医院推广应用，但要求术中熟悉盆腔阴道术区各器官的解剖关系，具备娴熟阴道手术技巧以及正确选择非脱垂子宫阴式切除适应证，同时具备进行各种不同体积子宫的碎解能力，根据自己的能力和经验，开始应选择无腹部手术史、无子宫内膜异位症、子宫活动无粘连的患者、有经阴道分娩史、子宫<14孕周，技术熟练后可根据情况放宽手术适应证，如有腹部手术无盆腔严重粘连的患者，做好手术风险评估和术中可能发生特殊情况应对措施后施术。

参考文献：

［1］鲁永鲜等.阴式子宫切除同时行骶棘韧带固定术治疗及预防阴道顶端脱垂.中华妇产科杂志，2004,39(9)

［2］骆一凡，刘雁华.阴式子宫切除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2005,21(7)