血管腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效观察

甘锐

内江市第一人民医院放射科四川内江641000

【摘要】

目的：探讨血管腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效。方法采用经皮穿刺股动脉或切开动脉直视下穿刺，造影明确病变动脉部位及病变长度后，利用导丝或超声消融导管开通闭塞段，球囊导管行扩张成形后置入血管内支架。结果45例血管腔内支架均释放成功，踝肱指数由036（±014）增至术后7天.077（±021）(t=2397，P=0021)，45例随访6～54个月，平均23个月，一期肢体通畅率906%（48/53）。结论血管腔内支架成形术操作简便、微创、安全、是治疗下肢动脉硬化闭塞症的有效方法。

【关键词】动脉硬化闭塞症；血管腔内成形术；支架

Endovascularangioplastyandstentingforlowerextremityarterioscleroticocclusion

GANRiu

NaJiangShifirstpeople'shospitalradiologydepartmentsichuannenjiang641000

【Abstract】

ObjectiveToevaluateclinicalvalueoftreatinglowerextremityarterioscleroticocclusion(ASO）byendovascularangioplastyandstenting.MethodsAfterevaluatingthestenosisorocclusionbyangiographyfromfemoralarteryaccessbypercutaneouspunctureorincisionpuncture，Recanalizationoftheocclusionwasdonesuccessfullybyultrasoundablationorguildewire，thenPTAandstentingwasperformed.Results45cases(53legs）ofASOhaveundergoneendovascularangioplastyandstenting.Theproceduresweretechnicallysuccessfulinallpatients.Themeananklebrachialindex(ABI）increasedfrom036（±014）to077（±021）(t=2397，p=0021)within7daysaftertreatment.Allcaseswerefollowedupfor654(mean23）monthsafteroperation.Primarypatienceratewas906%（48/53）.ConclusionEndovascularangioplastyandstentingisasafeandeffectivemethodfortreatinglowerextremityarterioscleroticocclusion.

【Keywords】arterioscleroticocclusionendovascularangioplastystents

【中图分类号】R5431+2

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12044402

长期以来，传统的旁路转流术是治疗下肢动脉狭窄闭塞性病变主要方法［1］，疗效确切，远期通畅率较高，但创伤大、并发症多。近年来，血管内支架腔内成形术因其微创、可重复操作性，临床应用逐渐增多。我院2001年1月～2004年12月对45例下肢动脉硬化闭塞症行血管腔内成形术和内支架术，本文对血管内支架治疗动脉狭窄性病变的疗效及安全性进行初步评价。

1临床资料与方法

11一般资料：本组45例（53条患肢），男29例，女16例。年龄48～78岁，平均67岁。病程20天～10年，平均46年。左侧16例，右侧21例，双侧8例。45例均有肢冷、麻木、间歇性跛行（0～300m，平均169m），静息痛6例，2例足趾溃疡，1例足趾坏疽，5例伴足背肿胀，踝肱指数（ABI）：036（±014）。全部病例经血管造影证实，均为下肢动脉硬化闭塞症。其中6例（8条患肢）狭窄，部位：髂动脉狭窄1例（2条患肢），髂动脉伴股腘动脉狭窄1例（2条患肢），股腘动脉狭窄4例（4条患肢），狭窄长度2～6cm，平均35cm。39例（45条患肢）闭塞，部位：髂动脉闭塞20例（24条患肢），髂动脉伴股腘动脉闭塞13例（14条患肢），股腘动脉闭塞6例（7条患肢），闭塞长度2～13cm，平均55cm。经动脉造影证实同时伴急性动脉栓塞2例。伴有相关高危因素：高血压病39例，高脂血症23例，糖尿病19例，冠状动脉硬化性心脏病19例（8例曾有心梗史）、中风后遗症8例。

12方法：病例选择标准：髂动脉狭窄闭塞；股腘动脉短段狭窄闭塞；股腘动脉长段狭窄闭塞，但身体欠佳暂不适合手术。

术前3d口服玻立维或肠溶阿斯匹林。局麻39例，连续硬膜外麻醉6例。

入路选择：穿刺点股动脉搏动不能触及者行皮肤切开动脉直视下穿刺，共10例，否则采用经皮穿刺股动脉，共35例，造影明确病变动脉部位及病变长度后，动脉内注入肝素3000U或低分子量肝素5000U抗凝。将导引钢丝设法通过病变段动脉，如果血管腔内完全闭塞，利用超声消融（或在闭塞部位注射尿激酶）打通血管内隧道，用球囊导管行扩张成形，待狭窄段扩张后，放入金属支架，拔除导管导鞘后，采用穿刺点压迫或缝合动脉方法止血。术后常规低分子量肝素3d后改服口服玻立维或肠溶阿斯匹林。术后1、3、6、12个月彩超随访，了解病变动脉有无狭窄或血栓形成。

2结果

45例支架均置放成功，共置入85枚支架，其中髂动脉置入55枚支架，股腘动脉置入30枚支架。手术时间05～3小时，平均1±03小时。

术中发生造影剂过敏1例，术后血红蛋白尿1例、血尿2例、腹股沟血肿3例、淋巴瘘3例，均经对症治疗后好转。病变动脉扩张后发生动脉夹层分离8例，置放支架后夹层均消失。

45例下肢动脉扩张成形及支架置放后无远端动脉急性栓塞，踝肱指数平均077（±021）(t=2397，P=0021)。术后肢体痊愈。术后住院3～14d，平均53±32d。45例随访6～54个月，平均23个月，1例术后4个月因髂动脉支架远端严重狭窄致髂动脉血栓形成，4例术后6个月出现股动脉支架内闭塞，3例患肢侧支循环已建立，1例改行人工血管旁路转流术。一期肢体通畅率906%（48/53）。

3讨论

目前，PTA与内支架术结合应用已成为较成熟的治疗手段，因其微创性，可重复操作性，现广泛应用于临床。血管腔内超声消融术是近年来得以迅速发展的一种血流重建新方法，可以在完全闭塞的动脉重建血流，为后续PTA及内支架术的先导［2］，对狭窄复发及旁路手术栓塞者，可重复使用。

虽然腔内治疗有其优越性，但并非所有的周围狭窄闭塞性病变都可以用介入方法治疗。影响腔内治疗远期效果的因素包括病变动脉的长度、口径及病变多少，病变血管越长、口径越细、病变部位越多则其远期通畅率越低。反之，腔内治疗可在微创的基础上得到传统手术一样的治疗效果。分清两者的适应证有利于患者获得更好的治疗效果。具体治疗中应根据个体化原则设计合理的手术方案。

下肢动脉硬化闭塞症多为老年病人，病情复杂，常伴有心、肺、脑血管疾病，作好术前病情评估，根据病人具体情况进行手术方案的设计，将病人的生命安全放在首位，避免片面追求高的血管通畅率而增加围手术期的死亡率。主髂段动脉管径相对较粗，此处病变适合腔内治疗，可将手术引到腹腔外，即可避免手术创伤，又可达到手术一样的效果。股腘动脉管腔相对较细，短段的病变临床上较少见，但腔内治疗的微创、可重复性明显优于传统手术，即使日后闭塞，也可以再行手术治疗，从而尽可能延长肢体存活时间。术后严密观察患肢情况，如血管内再次闭塞且症状加重，可再行旁路手术。本组4例股腘段动脉狭窄、闭塞，因患者身体条件差，暂行支架置入术使症状缓解，术后6个月出现支架内闭塞，3例患肢侧支循环已建立，1例改行人工血管旁路转流术。

腔内治疗虽说是微创，但球囊扩张本身对血管内膜的完整性也会造成破坏，容易造成术中动脉斑块脱落，术后急性动脉血栓形成，夹层等并发症。支架置放也会造成如动脉破裂、覆盖侧支循环、支架内血栓形成、支架移位及支架内动脉内膜增生再狭窄等并发症。解决的办法：①术中注意球囊扩张压力和扩张范围不宜过大；②扩张后的血管内膜应该用支架完全覆盖；③支架选择不宜过长；④使用药物带膜支架。

在支架的选择上，我们的体会是：①髂动脉易受盆腔脏器的压迫，对此段动脉病变治疗时，应该选择支撑力强的支架，如Lumnixx。②髋关节活动度较大，对此段动脉病变治疗时，应该选择柔韧性和支撑力均较优良的支架，如Wallstent。③股浅动脉远端及腘动脉血管相对较细，易受周围肌肉组织压迫，而且活动度较大，对此段动脉病变治疗时，应该选择支撑力强、柔韧性和径向支撑力好的支架，在任何方位屈伸、延展肢体都不会造成移位和变形的支架，如IntraCoil。

参考文献

［1］刘昌伟.微创技术结合外科手术治疗下肢缺血《中国微创外科杂志》：20011(1)67