晚期卵巢癌患者治疗方案的选择

傅志勤

(浙江省肿瘤医院妇科肿瘤浙江杭州310022)

【摘要】目前对所有晚期卵巢癌患者均可采用化疗联合手术进行治疗,然而如何确定这些患者的治疗方案仍存在争议：在新辅助化疗后进行减瘤术或在减瘤术后实行辅助化疗确定这些卵巢癌患者最佳治疗方案是由多因素和多学科综合决定的。以下几个因素应该考虑:(1)疾病因素；(2)病人因素；(3)医疗机构基础设施因素。

【关键词】卵巢癌；晚期；初次减瘤术；新辅助化疗

【中图分类号】R737.31【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0012-02

ChoiceoftreatmentoptionsforpatientswithadvancedovariancancerFuZhiqin.CancerHospitalofZhejiangProvince,ZhejiangProvince,Hangzhou310022,China

【Abstract】Thecombinationofchemotherapyandradicalsurgeryshouldbeindicatedinalladvanced-stageovariancancerpatients,howtoselectthebeststrategyofinitialtreatment,neoadjuvantchemotherapyfollowedbyintervaldebulkingsurgeryorprimarydebulkingsurgeryfollowedbyadjuvantchemotherapy.Selectingthebeststrategyoftreatmentinadvancedstageovariancancerpatientsisamultifactorialandmultidisciplinarydecision.Severalfactorsshouldbetakenintoconsideration:(1)thediseasefactor;(2)thepatientfactor;(3)institutionalinfrastructurefactor.

【Keywords】Ovariancancer;Advancedstage;Primarydebulkingsurgery

1.前言

据报道，超过80%的卵巢患者在确诊时已为晚期，病灶已蔓延至腹腔甚至更远处。新辅助化疗后实施初次理想减瘤术(PDS)具有最好治疗效果，因此已被作为治疗的金标准。然而仍存在一些问题：第一，术后病人的总生存期(OS)并没有明显改善。第二，只有经验丰富的妇科肿瘤医生才能实施初次理想减瘤术，因此只有极少数病人能真正获得初次理想减瘤术。第三，初次理想减瘤术会显著增加术后并发症的发生率。因此，提出另一种治疗方案：初次减瘤术后实行新辅助化疗(NACT-IDS)。即病人在完成三到四个以铂类联合紫杉醇的新辅助化疗后，在疾病无明显进展的情况下，实施减瘤术。该治疗方案的优点包括可明显降低围手术期死亡率，完成理想减瘤术的可能性更大，对病人的生存并无明显影响[5]。

然而，目前关于最佳治疗方案的选择仍存在一些争议。本文主要讨论如何选择晚期卵巢癌患者的最佳治疗方案。

西班牙InstitutoValencianodeOncologia研究所对这些疑似或已确诊的晚期卵巢癌患者采用了一种新的管理方法。首先通过CT评估上腹部及盆腔的情况，然后对包括CA125、CA19.9和CEA的肿瘤标志物水平进行检测。术前CT的主要目的是明确腹腔内病灶的情况，排除无法手术切除的情况。对于CT检查后明确无法切除的患者，75岁以上的患者，一般情况不佳或存在明显手术禁忌症的患者，可予组织活检明确病理。如果最终确诊为上皮性卵巢癌，则应先行新辅助化疗。这些患者将接受每3周重复一次的卡铂联合紫杉醇静脉化疗共3个疗程，然后通过CA125水平和CT扫描对患者进行评估。其中对新辅助化疗有反应的患者将进行初次理想减瘤术；而对化疗没有反应或疾病进一步进展的患者则会接受二线化疗或进入临床试验。

2.讨论

2.1初次理想减瘤术的作用

关于晚期卵巢癌患者初次治疗选择新辅助化疗或初次理想减瘤术仍存在争议。53项研究包括6885例患者的META分析提示，实施初次理想减瘤术的患者减瘤率每增加10％，其对应的中位生存期可延长了5.5％。达到75％或更高的减瘤率患者的中位生存期有37个月，而减瘤率为25％或更小的患者的中位生存期仅为23个月。另一方面，Bristow等研究了同一年龄段22组共835例接受新辅助化疗的晚期卵巢癌患者。该研究结果显示，中位生存期为24.5个月（10～42个月）。考虑到疾病进展的情况，接受新辅助化疗的患者预后可能较差。

第一个随机对照试验由欧洲治疗与研究组织（EORTC）和加拿大国家癌症研究所开展，针对FIGO分期为ⅢC-Ⅳ期的晚期卵巢癌患者，比较初次理想减瘤术和减瘤术后实行新辅助化疗的效果，其结果在2010年公布。共718例ⅢC-Ⅳ期的晚期卵巢癌患者，手术时间为180分钟，中位生存期和无进展生存期分别为30个月和12个月。目前针对EORTC试验主要的争议是，其将新辅助化疗与较差的初次减瘤术相比。该研究在非选择的中心进行，患者中位生存期为30个月，而理想减瘤率仅为21％。一个相似的随机对照试验在英国和新西兰共87家医院中进行后发现了相同的结果。而有趣的是，这些结果明显不如其他国际中心研究报道的结果。当手术在专业的肿瘤中心，由训练有素的妇科肿瘤医生实施，其理想减瘤率可以超过40％～50％，患者中位生存期为50～60个月。

除了上诉谈到外科医生因素之外，减瘤率还与其他变量相关，如：（1）疾病因素，原发灶情况以及其他转移灶情况；(2)病人因素：年龄，一般身体情况以及并发症；(3)机构基础设施因素：是否具备延长手术时间的条件，合适的医疗设备，训练有素人员及装备精良的重症监护室。这是都是至关重要的，此外，还需要一个多学科的卵巢癌手术团队，其中包括其他专家，如普通外科医生，麻醉师，感染学专家等。

2.2对疑似晚期卵巢癌患者的术前评估

最适合疑似晚期卵巢癌患者的检测方法是CT，然而CT也有其局限性，即不能准确判断出浆膜及肠系膜的转移灶。临床研究还分析了PET和PET/CT在晚期卵巢癌患者术前评估中的作用。然而，目前已有的文献，仍然没有确切的证据表明与CT相比，PET或PET/CT针对原发性卵巢癌检测能力更强。另一种可用来预测晚期卵巢癌是否可手术切除的检测工具是弥散加权磁共振成像（DW-MRI），使用DW-MRI可以提高检出率。一些研究对DW-MRI在卵巢癌腹腔播散病灶的检测作用进行了评估。最近一项关于32例卵巢癌患者的研究中发现，使用DW-MRI的主要获益为可检测肠浆膜和肠系膜疾病，DW-MRI检测腹膜疾病有91％准确率，而相比较之下CT与FDG-PET/CT的准确率仅为75％和71％。DW-MRI技术有望提高腹腔小面积转移灶的检出率。这一令人鼓舞的数据是从几项小样本量研究中得出的，接下去可以通过评估和验证大样本量以建立完善的理论。

2.3通过腹腔镜或剖腹探查术评估腹腔内疾病播散情况

大多数患者根据肿瘤播散的情况和肿瘤可切除性接受新辅助化疗或初次减瘤术。正如前面详述的，目前还没有一种检测方法可以预测晚期卵巢癌患者是否可以完成理想减瘤术。因此，有时为了评估患者腹腔情况，需要直接使用腹腔镜或开腹探查术。

意大利肿瘤中心提出用腹腔镜检查得分用来预测肿瘤的可切除性。这种模型建立了一个预测指标值（PIV），用0～2表示肿瘤是否存在于盆腔或腹腔的特定区域，2分表示存在，而0分表示没有。该研究发现，PIV≥8可预测减瘤至残留灶小于1cm的概率为0（特异性为100％），因此，可避免不必要的剖腹手术。腹腔镜检查PIV在4家意大利卫星中心进行验证。最近，又建立了以腹腔镜为基础得分的预测值。然而，仍有一些问题需要在应用于临床前阐明：（1）每个项目的定义都是主观的，包括诸如“不可切除的大量粟粒性腹膜转移灶”或“肿瘤明显侵犯胃壁”；（2）对腹膜后情况无法评估的影响是未知的；（3）该模型没有考虑到其他临床因素如年龄，一般情况以及合并症。目前正在进行的三个临床试验可能可以回答这些问题。

应该通过脐周纵向10cm的剖腹手术，而不是通过腹腔镜手术来评估理想减瘤率。因为只有通过这种方法，外科医生的手可以伸入腹腔来仔细探查疾病播散区域，包括肝表面、腹壁、脾门、胰尾以及胃表面。此外，这种方法可以触诊到手术不可切除最关键的区域，如肝门部，腹腔干，肠系膜和小肠表面。这40分钟的探查死亡率很低，而且患者在10～15天后即可开始新辅助化疗。

2.4达到理想减瘤术的外科步骤

如果剖腹手术可以达到理想减瘤术，腹壁切口将沿剑突-耻骨中线打开以充分暴露腹盆腔器官，让医生了解病变最真实的情况。在开始切除病灶前，逐步系统地评估腹腔以避免不必要的死亡率。这种标准化步骤在前面已经充分描述。首先，切除镰状韧带，切开结肠旁沟腹膜和大网膜。然后，打开小网膜囊以评估胰腺、腹腔干、肝脏、肝十二指肠韧带、门静脉、肝动脉和胆总管。如果肿瘤不可切除，则停止手术。如果不是，需要做的第二点是通过解剖粘连部分，从结肠和大网膜分离小肠，以评估肠系膜根部和小肠表面。

3.结论

为新确诊晚期卵巢癌患者制定最佳治疗方案是一个多因素和多学科的过程。在专业肿瘤中心，由接受过正规减瘤训练的妇科肿瘤医生实施减瘤术是患者获得更好生存预后的关键因素。然而，患者的一般情况，医院的基础设施和设备，以及每个患者特有的肿瘤生物学行为等其他因素也应该在确定初次治疗方案之前加以考虑。

【参考文献】

[1]贾瑾璠.腹腔镜探査用于晚期卵巢癌手术评估的价值[D].山东大学，2015.

[2]年妍.先期化疗与先期手术在晚期卵巢癌患者治疗中的疗效评价[D].宁夏医科大学，2015.

[3]李正红.新辅助化疗治疗晚期卵巢癌的临床疗效评价[D].中国医科大学，2010.

[4]麻亚茜.部分晚期卵巢癌血清CA125增高不显著的原因分析[D].浙江大学，2004.

[5]冯磊.卵巢癌研究进展及87例卵巢癌临床病例分析[D].吉林大学，2006.

[6]张海燕.术前血清CA125水平与上皮性卵巢癌临床病理特征以及预后的相关性分析[D].重庆医科大学，2009.

[7]黄立.血清CA125水平变化与上皮性卵巢癌复发相关因素之间关系的探讨[D].中国医科大学，2004.

[8]黄伟容.206例晚期卵巢癌手术和预后分析[D].福建医科大学，2011.

基金项目：浙江省自然基金（Y15H160030）项目名称：UTP23调控卵巢癌细胞对紫杉醇敏感性的作用机制研究