结核性粘连性肠梗阻的诊治体会

何恒正孔华周厚吾

【摘要】目的探讨对结核性粘连性肠梗阻手术指征的把握与治疗方法的选择。方法对1997年6月至2007年6月在我院住院的56例结核性粘连性肠梗阻患者的治疗情况进行回顾性分析。结果56例患者中，经严格的手术指征遴选，21例仅需保守治疗，35例需手术治疗，两组均获痊愈，随访两年无复发。结论结核性粘连性肠梗阻并非均需外科手术，应注意严格把握其手术指征，对于手术患者应根据术中粘连情况采取具体的手术方式；术前术中术后抗结核治疗和营养支持治疗是减少术后并发症、彻底治愈的关键。

【关键词】结核粘连性肠梗阻

【中图分类号】R574.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）07-0303-02

近些年来，随着结核病的抬头[1]，结核性粘连性肠梗阻的发病率已有所增加，我科近10年（1997.6—2007.6）来共收治本病56例。采用保守治疗，腹腔内灌注抗结核药物，手术治疗等治疗措施，疗效满意，现报道如下

1临床资料与方法

1.1一般资料本组患者男性34例，女性22例。年龄19—78岁，平均年龄45岁。16例因急性完全性肠梗阻入院，35例因慢性不全性肠梗阻入院，5例由不完全性肠梗阻发展为完全性肠梗阻，经内科治疗无效中转手术。6例合并结核性胸膜炎，余49例无腹腔外结核表现。术前经过结核病史，体格检查及辅助检查疑诊结核性粘连性肠梗阻34例，通过腹腔镜并活检确诊4例。根据治疗方法不同，将病人分为2组。A组21例，为非手术治疗组。B组35例，为手术治疗组。35例均经手术和病理检查证实为结核。

1.2治疗方法

1.2.1保守治疗21例本组患者均因反复发作的不全肠梗阻入院，病程均在1.5年以上，发作次数＞4次。有午后低热，盗汗及食欲下降，消瘦，乏力等结核性非特异性症状，入院后胸片均有陈旧性肺结核表现，血沉增快。结核抗体阳性6例均行胃镜及肠镜，消化道造影等排除消化道肿瘤，及其他引起肠梗阻的肠道内病变。4例经腹腔镜并活检证实。治疗方法：1、禁食，胃肠减压等急性肠梗阻的治疗原则。2、加强全胃肠外营养支持，保证充足的热卡供给。3、抗结核治疗，应用异烟井，利福平，乙胺丁醇。4、对症支持治疗。

1.2.2手术治疗35例16例因急性完全性肠梗阻经非手术治疗无效，14例因慢性不全性肠梗阻经系统抗结核治疗仍反复发作者(96年至04年10例在抗结核治疗6个月实行手术干预，04年至06年4例抗结核治疗6个月实行手术干预)，5例由不完全性肠梗阻发展为完全性肠梗阻，经内科治疗无效中转手术。

术中见内脏与腹膜间、肠管与肠系膜间广泛粘连，表面有散在粟粒样结节。粘连的肠管间有时夹杂干酪样坏死病灶，甚至有内瘘形成，粘连的瘢痕带形成致密纤维板，表面有一薄层富有渗出的疏松肉芽组织。大网膜受累时卷缩成团，有时形成瘢痕化纤维板平铺在腹膜下，覆盖全部肠管。瘢痕组织形成索带束缚肠管，造成肠管不能扩张、绞窄、坏死、穿孔，甚至肠管增生肥厚形成狭窄，粘连间有散在包裹性积液区，肿大的肠系膜淋巴结干酪样变或钙化。

手术方法：根据术中粘连情况，16例行单纯性肠粘连松解，7例行部分肠切除吻合术，3例因粘连团块与周围难以分开行粘连远近端肠管侧侧吻合的短路手术，6例行纤维板剥脱、肠粘连松解、肠排列术，2例行包裹性积脓外引流术，术后予以抗结核治疗后一例好转，一例于术后再发不全肠梗阻而行二期彻底手术，1例老年重症患者行一期造瘘，二期部分肠切除吻合术。术中及术后第三天均予以异烟井0.5g，利福平1g，以生理盐水50ml稀释后灌注于腹腔内。35例均经手术和病理检查证实为结核。术后予以营养支持及继续抗结核治疗，应用异烟井，利福平，乙胺丁醇18—24个月。

2结果

对于经系统抗结核治疗仍反复发作慢性不全性肠梗阻的结核性粘连性肠梗阻患者的手术时机的选择，我们统计了97年至05年的28例患者（其中保守治疗18例，手术10例：均在在抗结核治疗的第六个月手术）经治疗不同时间的复发率（见下表）。

抗结核治疗时间（月）12345

复发数（例）2422191110

复发率（﹪）85.778.667.939.235.7

根据ｘ2检验，1，2，3月之间复发率无显著差异（p>0.05），4，5月之间复发率无显著差异（p>0.05），而3月与4月间的复发率有显著差异（p<0.05）具有统计学意义。

A组21例病人经治疗4—7天肠梗阻症状缓解，2周后自觉全身症状明显好转，6个月后营养状况明显改善，结核性非特异性症状消失，共予以抗结核治疗18--24个月治愈，随访2年无复发。B组35例一例于术后1月死于脑血管意外，平均住院日15天，平均术后20小时肠蠕动恢复，2日肛门排气，3日肛门排便。术后两例发生切口感染，一例行二期缝合。术后随访2年无复发，无肠瘘发生。

3讨论

3.1结核性粘连性肠梗阻的诊断

结核性粘连性肠梗阻的诊断较为棘手。该病以肠梗阻为首发症状，缺乏特异性的症状及诊断技术，并且在术前缺乏微生物学与组织学的证据，只能根据详细病史、体格检查及相关实验室检查和影象学资料加以判断，故容易导致误诊和延迟诊断从而耽误治疗。目前，随着微创医学的发展，腹腔镜、内镜、经皮穿刺活检等微创技术应用于腹腔结核的诊断，大大提高了结核性粘连性肠梗阻的诊断率，减低了死亡率[2]。我科近两年对4例可疑患者实行腹腔镜全部获得确诊。尽管如此，大多数学者[3,4]仍然主张，在未取得微生物学与组织学的证据前，对可疑病例进行经验性的抗结核治疗。我们通过对56例患者的总结认为：首先应重视和充分认识该病，对可行保守治疗的患者切勿盲目手术。对于反复发作的不全肠梗阻患者而腹腔内未发现明显导致梗阻因素的患者应想到本病，对既往无腹部手术的可疑患者及具有典型结核症状的病例，应予以抗结核治疗两周以上，有效则可确诊本病。

3.2结核性粘连性肠梗阻手术指征的探讨及手术时机的选择

目前，国内外对于结核性粘连性肠梗阻的手术指征尚无统一定论，有的学者[5]提倡对可疑病例进行试验性抗结核治疗，有的学者却提倡直接进行诊断性的剖腹探查以排除恶性病变。我们认为对反复发作不全肠梗阻的可疑病例在排除肠道内其他原发病变所致梗阻外应予以抗结核治疗两周以上，有效则继续进行系统抗结核治疗。这样有两方面的好处，①若经系统抗结核治疗未见好转仍需手术者，则系统抗结核治疗可作为术前准备，便于术中操作及预防术后复发。②有一部分患者可经抗结核治疗而痊愈，无需手术。出现下列情况时我们认为应积极手术：（1）并发急性完全性肠梗阻经非手术治疗无效（2）不全肠梗阻经内科系统抗结核治疗未见好转仍反复发作者（3）出现急性肠穿孔等急腹症或本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查（4）腹腔脓肿经抗结核治疗未见好转者（5）肠瘘后经抗结核及营养支持未能闭合者。（6）包裹性积液或积脓。（7）表现为不典型的肠梗阻类型，外现可无腹胀，实有梗阻而不能进食，出现营养障碍者，（8）伴有腹部包块，经短期非手术疗法无效者应尽早手术。

对于经系统抗结核治疗仍反复发作慢性不全性肠梗阻的结核性粘连性肠梗阻患者的手术时机的选择，在97年至04年期间，我们选择在抗结核治疗6个月仍复发时进行手术干预，并对97年至04年期间反复发作慢性不全性肠梗阻的患者经抗结核治疗不同时间的复发率进行统计分析发现，根据ｘ2检验，1，2，3月之间复发率无显著差异（p>0.05），4，5月之间复发率无显著差异（p>0.05），而3月与4月间的复发率有显著差异（p<0.05）具有统计学意义。这种情况的出现可能与抗结核药的耐药性有关，据统计，异烟肼治疗三个月的耐药性高达80%。故我们认为经抗结核治疗3个月仍复发者，应外科手术干预。在05年以后的类似病人中我们均选择在第4个月进行手术干预。

3.3结核性粘连性肠梗阻手术方法的探讨及操作体会结核性粘连性肠梗阻应根据术中粘连情况，灵活选择术式，手术过程中应注意以下几个几点（1）仔细分离腹膜壁层和脏层，避免损伤肠管，完全分离出壁层腹膜。（2）对于疏松而局限的粘连应充分松解，B组16例患者行单纯的肠粘连松解术获得良好的效果。（3）对于紧密而广泛的难以松解粘连，强行分离容易损伤肠壁，且分开后肠管浆膜面往往缺如，术后容易再粘连，可行肠部分切除吻合。（4）对于粘连严重与周围无法分离且整块切除，可行短路手术。（5）对于肠管增生肥厚形成的局部狭窄，大多数学者[2][4][6]都提倡行狭窄成形术（6）对于粘连的肠管间夹杂有干酪样坏死甚至内瘘形成，应整块切除。（7）对于腹腔内的干酪样坏死病灶应彻底清除。（8）对于腹腔广泛而致密的严重粘连且粘连的瘢痕带形成致密纤维板，可考虑行纤维板剥脱、肠粘连松解、肠排列术[7]。此类病人整个腹腔粘连严重，分离较困难，预防术后再粘连是关键，行肠排列术很有必要。B组6例该类手术患者恢复良好。（9）包裹性积液应吸净，并尽量分离周围粘连的肠管。（10）包裹性积脓患者宜行外引流。（11）对于病情危重或局部切除困难的患者，可一期行梗阻近端肠管的插管造瘘，术后予以抗结核治疗，病情好转后二期彻底手术。（12）应重视术中术后抗结核药的灌注：抗结核药放置腹腔可直接被腹膜吸收，能更有效地抑制或杀灭结核杆菌。直接给药可提高局部组织的有效药物浓度，促使炎性水肿消退，病灶吸收[8]。国外部分学者[2]认为，手术宜小不宜大，即使是比较严重的炎症，穿孔及坏死，也应采取局限性的手术，尽量避免短路手术，以免发生迂回综合征，即梗阻肠管再通后，肠内容物经过原来的肠段后又经过短路返回。

3.4抗结核治疗的重要性

与其它结核病一样，结核性粘连性肠梗阻一经确诊，应尽早抗结核化疗。据统计，腹腔结核在抗结核治疗前的死亡率为20％-50％，而经过系统的抗结核治疗后却降至2%-21%[9]。对于非手术治疗病例，我们认为除了严格执行抗结核化疗的原则外，应当适当延长疗程，A组患者中根据个体差异均予以18个月以上疗程，因为药物常难以到达粘连后形成的瘢痕及致密纤维带。对于手术治疗的患者，术后严格的抗结核治疗是防止复发的重要保障[10]。

结核性粘连性肠梗阻的内科治疗与外科手术同样重要，外科医生应加强对该病的认识。对能保守治疗者切勿盲目手术，对需行手术患者，术前及术中应充分认识该病，根据术中情况灵活选择术式，术中术后应用抗结核药物，若无抗结核化疗的保驾护航，即使十分成功的手术，预后也往往较差。

参考文献

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