产后出血的原因与护理张开容

张开容

胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升者为产后出血。[1]产后出血来势汹涌，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，所以防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。本文以我科住院的60例产后出血达800毫升以上产妇的临床资料进行分析，总结我们对产后出血的预防、监测、护理的对策、方法和体会，以便更好地贯彻实施“降消”项目、畅通“绿色通道”。

1临床资料

2005年到2009年在我科住院产妇出血达800毫升以上的60例，其中初产妇25例；经产妇35例；未做产前检查的20例；年龄最小19岁；最大40岁；平均28.8岁。分娩方式：剖宫产32例；顺产28例；子宫切除的3例；出血量800到1000毫升39例，1000-2000毫升21例；出血原因：子宫收缩乏力45例（占75%）；胎盘因素10例（占16.66%）；软产道损伤5例（占8.33%）；有产后出血高危因素46例（占76.67%）；治愈60例（占100%）。

2方法

临床出血量采集方法为胎头娩出前，在产妇臀部放置消毒盘，将带刻度的接血放于产妇臀下，收集产道出血并计量，注意勿使血液外溢，勿将脐带血混入接血器中，计算总出血量。

3结果

引起产后出血的原因：主要有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍，本资料显示以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总量的75%。

3.1子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。本组资料占产后出血的75%。在正常情况下，胎儿娩出后胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐缓慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某种原因使产程延长、或因难产、产妇体力衰竭、过多使用镇静剂、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大，或因分娩次数过多过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，或合并子宫肌瘤等，都可使子宫肌肉收缩不良，而发生产后出血。

3.2本组资料由于胎盘因素而引起的出血占16.67%，多由院外转入。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其它部分尚未剥离，或大部分排出而有小部分未能排出，滞留于子宫腔内，影响子宫收缩而出血不止，也有可能部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫肌层，不能自然分离，而已剥离部分出血，出血量往往很大。

3.3本组资料软产道损伤裂伤占8.33%.分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血，常见于胎儿过大、急产或手术产时均可使产道发生不同程度的撕裂、裂伤，严重时可发生大出血。如实行会阴侧切，不注意止血，也可导致出血过多。

3.4全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

3.5局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、使子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如：妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中、以及前轩胎盘附着子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，而引起产后出血。

4讨论

4.1产前监护

产前应定期检查，加强健康教育，对于合并凝血功能障碍，重症肝炎等不一继续妊娠的妇女，及时在孕早期终止妊娠。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，多有可能发生产后出血的孕妇，如多孕、多产及多次宫腔手术者，羊水过多，子痫前期，子宫发育不良，有子宫肌瘤剜除史者，合并糖尿病、血液病等，应提前收入院。对胎盘早剥，死胎不下、宫缩乏力产程延长等应及时处理，防止产后出血的发生。

4.2产时监护

4.2.1第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用催产素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。还要对孕妇做好精神安慰和解释工作，分娩是一个自然过程，不要恐惧和害怕，鼓励孕妇经阴道分娩，增强孕妇对阴道分娩的决心和信心，消除其紧张情绪。

4.2.2重视第二产程处理。指导孕妇运用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴切开时机，接产操作要规范，防止产道损伤，对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即机主缩宫素10u，必要时持续静滴缩宫素，以增强子宫收缩减少出血。[2]

4.2.3第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。

4.2.4准确收集测量产后出血量，如产后2小时阴道出血量超过200毫升，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱快、血压下降等。

4.3产后出血的抢救

4.3.1集中人力物力，迅速有效地补充血容量，把握抢救时机，马上建立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过快过多而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量为4-6升/分，观察氧疗效果，如面色、指甲是否红润，呼吸是否平稳，尿量是否正常等。

4.3.2产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要冷静、镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急查交叉合血，配血，应在短时间内补足失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细作好记录。

4.3.3徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合，方法是：左手在耻骨联合上缘按压将子宫上推，右手于子宫底部拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩，协助医师完善各项检查，积极预防并发症的发生。

4.3.4出血停止，休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫底高度、宫复情况和阴道流血量，产房观察2小时后无异常可回病房。

4.3.5返回母婴同室病房后，护理人员应督促产妇及时排空膀胱，以防胀大的膀胱影响子宫收缩，协助指导母乳喂养，说明母乳喂养的优点，产褥期嘱产妇保持外阴清洁、预防感染、纠正贫血、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅、有益于产后康复、婴儿成长。

综上所述，对于产后出血的患者，医务人员应该从重视产前预防，严格管理三个产程，加强产后观察和护理出发，以最大程度的减少产后出血的发生率，减少的产妇的伤害，提高产科质量。

参考文献

[1].乐杰：妇产科学5版北京人民卫生出版社，2002:244

[2].乐杰：妇产科学5版北京人民卫生出版社，2002:248

[3].河南郑州，郑州市妇幼保健院

[4].河南新郑，新郑市第二人民医院