气胸患者的临床诊断

连金玉

【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0132-02

【摘要】目的讨论气胸患者的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论X线或CT显示气胸线是确诊的依据。

【关键词】气胸诊断

由于各种原因造成脏层胸膜破裂，或由于外伤壁层胸膜破裂，肺内或大气中的气体进入胸膜腔内形成胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。

[病因和发病机制]气胸可分为以下几类：

(一)人工气胸采用人工方法将一定数量的滤过空气注射到胸膜腔内，似便进行X线检查，用以鉴别胸膜和肺内病变。此外，过去曾用以治疗空洞性肺结核等，现已废止。

(二)创伤性气胸因胸部穿透伤、钝伤、外科手术、胸膜腔穿刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、针刺治疗不当等损伤胸膜所致。

(三)自发性气胸由于各种疾病造成脏层胸膜破裂，肺内空气进入胸膜腔。自发性气胸患病率为5/10万～47/10万，男女之比为5：1，多见于中青年人。近年来老年患者增多，可能是由于继发于慢性阻塞性肺病(COPD)、肺间质纤维化的气胸患者增多的缘故，目前临床上所报告的自发性气胸患病率可能低于实际患病率，因为小量气胸患者常无症状、容易漏诊。

[病理和病理生理]

除特发性气胸外，临床上多数为继发性气胸，病史包括如下几个方面：

[临床表现]

气胸多发生于20～30岁，特发性气胸也多见于年轻人，而由COPD引起的多见于40岁以上者。

1.症状大多起病急骤，有咳嗽、打喷嚏、提举重物、用力排便、屏气的病史。典型临床症状包括突发性剧烈的患侧胸痛，刺激性干咳，呼吸困难，呼吸急促，不能平卧。张力性气胸患者表现为呼吸困难，呼吸浅数，发钳，甚至呼吸衰竭。循环衰竭者可有出汗、脉搏细弱而速，尚有烦躁不安、意识不清，或完全昏迷。

2.体征典型气胸患者的体征是：患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，患侧呼吸运动减弱，乃至消失，呼吸浅而速，语颤减弱，气管和心尖搏动向健侧偏移。叩诊鼓音，右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不出。呼吸音减弱或消失，语音传导减弱，左侧少量气胸时可听到与心跳一致的破裂音(Hamman征)。少量气胸时常无明显体征，可能仅表现为患者立位或坐位时肺尖区叩诊轻度过清音，或呼吸音减低。此外包裹性气胸者体征可能很局限。

3.实验室检查和其他检查

(1)X线检查典型表现为向外凸出的气胸线，气胸线以外胸腔内透光度增加，无肺纹理。大量气胸时肺被压向纵隔，肺叶边缘呈弧形，或因肺叶萎缩程度不同而形成分叶状。张力性气胸时纵隔向对侧移位。发生在下胸部的气胸X线胸片上肋膈角特别锐利，伴有胸腔积液(液气胸)时可见液气界面。肺结核或肺部化脓性炎症已使胸膜发生粘连，则易形成局限性气胸，其形态视病变部位而定。局限性气胸在后前位胸片上有时不易发现，透视下缓慢地转动患者，变换方向，多轴透视可发现气胸。

呼气相摄片有助于发现少量气胸，这是因为呼气时肺体积变小，而气胸量不变；因此气胸占胸腔的比例相对变大，另外呼气时肺密度增高而气胸的密度不变，两者对比度更加明显。

(2)胸膜腔内压力测定用气胸箱测定胸膜腔内压力可了解气胸类型，以指导治疗。

1)闭合性(单纯性)气胸胸膜脏层裂口较小，可随肺萎缩而闭合，空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内气体不多。

2)开放性(交通性)气胸

3)张力性(高压性)气胸

[诊断和鉴别诊断]

(一)诊断根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X线或CT显示气胸线是确诊的依据，病情特别危重而又无法搬动病人时，可在气胸体征最明显处诊断性穿刺。如抽出气体，可证实气胸的诊断。

(二)鉴别诊断诊断自发性气胸时应注意与以下疾病相鉴别：

1.支气管哮喘急性发作哮喘急性发作时可有呼吸困难，叩诊时可有过度充气体征，易与自发性气胸相混淆。但经详细询问病史、仔细体检及X线检查可以鉴别。但有时严重哮喘患者可并发自发性气胸。

2.阻塞性肺气肿患者有活动后气短加重的病史，急性感染后呼吸困难可进一步加重，易与自发性气胸相混淆。仔细地了解病史，认真体检，特别是X线检查，有助于鉴别。

3.急性心肌梗死患者可有急性发作的剧烈胸骨后胸痛，呼吸困难，循环衰竭，与自发性气胸颇为相似，但急性心肌梗死患者常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史，心电图、胸部X线、酶学检查有助于鉴别诊断。

4.肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、发绀等类似自发性气胸的临床表现，但患者可有低热、咯血、下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、心脏病、长期卧床史。体检、X线胸片、肺通气/灌注扫描有助于鉴别。

5.消化性溃疡穿孔、膈疝、胸膜炎有时有急性胸痛、呼吸困难，也应与自发性气胸相鉴别。另外，自发性气胸在X线检查时还应注意与肺大泡、支气管囊肿、肺内巨大空洞相鉴别。

参考文献

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