106例小儿心肌炎临床分析

张豫娟

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0241-02

【摘要】目的探讨小儿心肌炎的临床特点。方法根据1999年修订的心肌炎诊断标准，回顾性分析我院2003年3月～2010年3月诊断为心肌炎的106例患儿的临床资料。结果急性心肌炎88例，慢性和迁延性心肌炎18例。临床表现为胸闷心悸，心前区不适者占61%。106例中3例表现为心源性休克，阿-斯综合征4例，82%患儿心肌酶CKMB升高且CKMB/CK＞6%，肌钙蛋白升高者占31%，心律失常者78%，经心肌炎常规治疗后，1例死亡，其他患儿预后均良好。结论小儿心肌炎的临床表现不具有特异性，主要为心律失常。重型心肌炎可表现心源性休克及阿斯综合征。对诊断指标应进行综合分析。

【关键词】心肌炎/诊断儿童心律失常

心肌炎特别是病毒性心肌炎是小儿常见的心血管疾病，症状多样化，确诊有一定难度，严重者如不及时诊治，可危及生命，临床诊断标准亦曾多次修订[1]。本文对诊断心肌炎的患儿的临床资料做回顾性分析，旨在加强对小儿心肌炎的临床认识和对诊断标准的再认识。

1资料与方法

1.1一般资料本院2003年3月～2010年3月诊断为小儿心肌炎的106例患儿中，男59例，女47例；年龄3个月～15岁，平均7.9岁。婴幼儿48例，学龄前儿童58例。所有病例均符合1994年九省市小儿心肌炎协作组拟定的小儿病毒性心肌炎诊断标准或1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）。106例中急性心肌炎88例，慢性心肌炎或迁延性心肌炎共18例。病前1～3周有明确上呼吸道感染史者63例（59%）。明确病毒性腹泻病史8例（8%）。有明显胸闷、心悸心前区不适者65例（61%），表现为心源性休克者3例，阿-斯综合征4例。所有病例均排除了风湿性心肌炎先天性心脏病，先天性房室传导阻滞及结缔组织性疾病药物性心肌损害，学龄儿童排除ß受体功能亢进症。肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高且CKMB/肌酸激酶（CK）比值＞6%者87例（82%），肌钙蛋白cTnl增高33例（31%），胸片或心脏彩超发现心脏增大18例（17%）。心电图（ECG）或动态心电图（HOLTR）发现心律失常83例（78%）。

1.2治疗及预后所有患儿均在充分休息的基础上大剂量维生素C静滴3～4周，辅以注射用复合辅酶和二磷酸果糖（FDP）。10%患儿使用了大剂量丙种球蛋白。快速性心律失常者首选心律平或可达龙治疗，大多于7～10天后心律失常消失，减量使用至3～6月个月。4例Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）患儿使用糖皮质激素及阿托品或异丙肾上腺素，2例效果不佳，予以安装临时起搏器后恢复好。1例心源性休克患儿抢救无效死亡。

2讨论

2.1小儿心肌炎的预后小儿心肌炎特别是病毒性心肌炎，有报道除柯萨奇病毒感染外，支原体感染有增加趋势，另有腺病毒及未明原因病原体感染，绝大多数预后良好。严重者多因重度房室传导阻滞导致心脑综合征（阿-斯综合征），或因严重心肌受损引起心源性休克及急性心力衰竭，若不及时治疗常为致死的主要因素，本文所报道的死亡病例与此相关。故一旦出现上述情况应及时处理。

2.2小儿心肌炎的诊断确诊病毒性心肌炎依据的金标准是心肌活检，但至今只要尸检报道和扩张性心肌病手术后病理标本的报告。动物实验标本的心肌炎急性期表现为心肌玻璃样变性淋巴细胞浸润局灶性坏死。但由于心肌活检为有创性、费用高且阳性率不高故不能常规开展。在病毒学诊断指标中，心包积液或心内膜检出病毒颗粒或DNA片段为确诊依据，但作该项检查者实属少数。血液标本病毒学检测IgM由于筛查范围广泛、须动态检测且临床治疗意义不大，故多限于实验研究，实际使用并不多。作者认为，据患儿的年龄特点，在排除其他引起心肌损害的相关疾病和鉴别的疾病有风湿性心肌炎，结缔组织性疾病如系统性红斑狼疮，先天性心脏病，代谢性心脏病（如甲亢），心肌损伤，药物中毒（如化疗药物阿霉素），以及部分病原体如支原体引发的心肌损害，ß受体功能亢进症，心血管神经官能症等。1999年昆明会议制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准修订草案[2]与1994年九省市协作组心肌炎诊断标准比较，有较大的调整，如主要诊断指标中去除了核素心肌显像，去除了次要指标作为诊断参考依据，同时去除了疑似心肌炎、轻症心肌炎的诊断，其目的是减少心肌炎诊断的扩大化，减少患儿及家属心理负担及经济负担，但同时亦造成了漏诊的可能。作者认为去除核素心肌显像是合理的，但去除了次要指标后对心肌炎的诊断在临床上造成很大的困难。

2.3ECG与HOLTER检查综合分析ECG与HOLTER检查结果之间的关系，作者认为有条件者均应作HOLTER检查。其目的是提高阳性率，发现发作性ST-T改变及量化心律失常发生的频率及时间，亦可反映心率变异性，其临床价值由于单用ECG检查及多次的ECG检查，可作为ECG的有效补充。由于心肌炎患儿的心律失常发生率较高，作者建议在疑诊为心肌炎ECG表现为大致正常或非心肌炎诊断所要求的标准时更应作HOLTER检查。ECG诊断较明确者可不再进行HOLTER检查。

2.4实验室检查本文有18例呈迁延性或慢性心肌炎表现，入院时心肌炎的主要诊断指标不足，主要参考就诊前的检查资料及临床特征而作出该项诊断，其心肌酶、肌钙蛋白阳性率不高。本组急性心肌炎CKMB阳性率远高于cTnI或cTnT，与文献报道的cTnI或cTnT出现早、消退迟的特点不符，有待进一步验证。作者认为可能与阳性标准不同有关。

心律失常是心肌炎的主要临床表现，诊断标准的变化使得临床诊断相应发生变化，原先诊断为心肌炎的病例，经新的标准检验后可能不符合。作者认为：应继续使用疑似心肌炎、轻症心肌炎诊断，并予必要的治疗；CKMB的正常参考范围应与年龄相一致并尽快建立小儿CKMB的正常参考范围；排除性诊断较病原学更有临床实用价值。

参考文献

[1]胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2002：1167.

[2]中华医学会儿科分会心血管学组.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）[S].中华儿科杂志，2000，38（2）.