从气虚生毒认识消渴病

卫江丽1冯兴中2（通讯作者）

（1.山西省长治市中医院山西长沙046011）

（2.北京世纪坛医院中医科北京100038）

【摘要】冯兴中教授从医数十载，擅长用中药治疗消渴病及其变证，对消渴病的治疗有着非常丰富的临床经验。冯教授认为，气虚导致人体内产生毒邪是消渴病的基本病机，临床上从气虚生毒理论着手，进行辩证处方，颇具疗效，本文拟通过总结导师平日的临床处方，探索冯教授治疗消渴病的用药规律，寻找其重视的病理要素，整理出导师论治消渴病的基本思路，为消渴病的治疗提供借鉴。

【关键词】气虚生毒；消渴病；冯兴中

【中图分类号】R255.4【文献标识码】A【文章编号】1003-5028（2015）8-0405-02

1目前中医界对消渴病的认识：

中医治疗“消渴病”历史悠久。学术界对其病因病机的认识也始终处于不断发展更新中，近年来，中医学者们对其病因看法较为一致，主要有过食肥甘、五志过极、房事不节、热病火燥及先天不足几个方面。对病机的认识主要有以下几种：①气虚说：认为关键在肺脾气虚，重点在脾气虚；②气阴两虚说：目前最具有广泛的代表性，认为发病机理为燥热伤阴，阴损气耗，致气阴两虚；③阴虚燥热说：认为其本在阴虚，标在燥热；④瘀血说：许多人通过临床观察及实验研究后认为，瘀血为贯穿消渴病发病始终的重要病机；⑤肝郁肝火说。以上几种学说，在消渴病发病中均可存在，分之各有局限，合则较为完整[1]。冯教授在临床诊疗过程中尤其重视气虚生毒在消渴病中的重要性，认为气虚生毒才是消渴病的基本病机。

2气虚生毒理论的形成及治疗方法

2.1气虚是消渴病的基础病机

《灵枢?五变》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，提出消渴病的发病基础是五脏皆柔弱，但并不能充分指导临床，脏腑功能是通过气、血、精、津、液这些生命基础物质的状态来表达的，“五脏皆柔弱”究竟指的是哪一方面的不足?张仲景在《金匮要略》中从论述病机的角度提出了消渴病的基本病机为“气虚”。如《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭，趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”因此可见卫气和营气的虚弱导致了消渴病的产生。气足则能化精、运精，输布至脏腑，保证五脏六腑功能正常。脾气亏虚，不能为胃行其津液,津不上承则致口渴；中气虚弱、统摄无力，精微之浑浊部分外泄，出现多汗，多尿等症状。《千金要方?消渴》云：“内消之为病，当由热中所致，小便多于所饮，令人虚极短气，内消者，食物皆消作小便也”。从以上论述来看，我们认为消渴病的病机以气虚为本，病位在脾肾二脏。

《灵枢?五变》中提到:“余闻百病之始期也，必生于风雨寒署，循毫毛而入腠理…或为风肺汗出,或为消瘅”，所谓“邪之所凑,其气必虚”。宋代诸瑞章在《卫生家宝》中指出，消渴病可由“风毒气”所伤而致。李东垣在《东垣十书?消渴论》中也提到:“外感风寒之邪，三曰以外，谷消水去，邪气传里，始有消渴也”，进一步补充了外感致消的机理。

本人有幸跟随冯教授侍诊一年，发现临床上来就诊的糖尿病患者中多数有畏风、畏寒、易汗出等症状，望其舌，发现舌质淡胖大有齿痕者居多，该症状进一步验证了气虚是糖尿病的重要病理要素之一。冯教授在论治中非常重视对患者自身正气的顾护，在用药上，无论何种证型，无论病位在上、中、下三焦何处，均不离补气。首选黄芪，一般为30g，若患者气虚症状仍未见明显改善，则加重至60g。安文[2]等人通过对不同剂量的黄芪对糖尿病大鼠脑干听觉诱发电位的实验研究表明，黄芪用量在人体应以60g/d左右为宜，这与冯教授提倡的用量相一致。处方擅用玉屏风散化裁（黄芪30～60g，白术10g防风10g）。其中黄芪、白术以扶正为主，既可提高机体的抗毒能力，减轻毒邪对机体的伤害，又可根通过调理机体脏腑功能，帮助机体排毒；防风以祛邪为主，又称“屏风”，为人体竖起一道屏障。此方是标本兼治的巧妙结合。另外，若患者兼见舌苔黄腻，可加苍术10～5g。冯师认为气虚虽是该病的主要病机，但根据“阴阳互根，气阴相关”的理论，气虚不能固摄阴液而致阴液过度流失，气随液耗会进一步加重气虚。因此，“气虚为主，气阴两虚”是该病的主要证型并贯穿始终。当患者血糖控制在正常范围，其他症状基本消失，益气养阴仍是治疗该病的主要法则。此时冯师常选用生脉散加减（太子参30g，麦冬30g，五味子6g）。

2.2毒邪内生是消渴病的另一重要病机

2.2.1糖毒

在消渴病病程中，机体内一些物质萎缩、退化、减少，生理功能减退；另一些物质增多，成为毒害之物。内外合毒，引起胰岛素的分泌减少和/或胰岛素抵抗，导致葡萄糖代谢障碍，使人体正常所需的生理物质超出了其生理需要量而成为内生之毒——“糖毒”，升高的血糖即糖毒[3]。“糖毒”是消渴病的一个重要的特征性的病理要素，因此，冯师认为在治疗方面，除了要遵循中医的整体观念和辩证论治之外，更应该结合中药的现代药理研究，选用一些特效中药，专病专药，以更好地发挥靶点治疗的优势，冯师在治疗时常加用黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、葛根30g、知母10g、天花粉30g，发挥其特有的降糖作用，疗效显著。

2.2.2湿热毒

早在《素问?奇病论》中便有：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，中医现代研究表明湿热是消渴病重要的发病机制，湿热证是该病初期的主要证型，并贯穿于全过程[4]。消渴病患者多长期进食甜味和高脂饮食，或长期嗜酒，滋腻碍脾，脾失运化，以致湿邪内生,郁而化热，湿热毒邪内聚[5]。冯师认为湿热毒在消渴病中的表现尤以下焦湿热为要。古有“治湿不利小便非其治”之训,故应当从淡渗利湿、通利小便的路径清除湿热最速。常用方为冯师经验方，知母10g，牛膝30g，薏苡仁30g，车前子30g。此方由四妙丸变生而来，四味药合而为方，使湿热之毒从小便而出，毒有出路。因冯师临床使用频率颇高，疗效又很显著，故将其称之为“冯氏四妙”。其中若患者夹有瘀血之象者，牛膝用川牛膝；兼有肾虚表现者，改用怀牛膝；患者若大便偏干，薏苡仁生用；大便偏稀者，改炒用。

2.2.3浊毒

脂代谢的异常既是消渴病高血糖的病因，又是其结果，更是导致大血管事件发生的主要因素。血糖、脂肪和蛋白本为机体所需之水谷精微，代谢正常则“变化而赤是为血”，若失常或异化则清浊混淆而变生浊邪。现代医家多从痰湿论治，而吴深涛教授则认为糖尿病之高血脂当从淤浊而论。从“浊淤血分，由浊致毒，浊毒内伤”三个阶段阐述了糖尿病血脂异常的中医病机，并分别提出了脾瘅期，消渴期，并发症期的治法及方药。运用于临床实践中均获较好疗效[6]。冯师治疗浊毒途径有三:（1）芳香化浊：“浊为阴邪,非温不化”，此法乃浊邪图本之治，常用药为藿香、佩兰、砂仁、蔻仁之属，常用方为三仁汤加减，醒脾助运，使湿浊内消。（2）淡渗利湿：糖尿病肾病引起的水肿，冯师认为此为湿毒、浊毒为患，治疗当利湿排浊，常选用猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、薏苡仁，使湿浊毒从小便排出，邪有出路；（3）苦寒燥湿：黄芩、黄连、黄柏、大黄之类,苦寒能燥湿,能泻火解毒,能存阴，常选用半夏泻心汤，但注意药量不可过重，以防碍胃滞脾。

3变证

消渴病及其变证亦可源于排毒管道不畅[7]。近年来,随着医学的研究进展,认识到人体排毒管道除包括已知的管道系统（腠理毛孔、五官九窍、经络血脉、呼吸道、消化道、泌尿道等）外,还存在着许多微观的信号传递管道系统，如胰岛B细胞表面的ATP-敏感性K+通道，神经传导管道，肾小球滤过管道，视网膜微血管，心、脑、肾、下肢等大血管等，当消渴病患者糖毒控制不佳，日久会导致这些排毒管道狭窄或闭塞，从而引起各种变证的发生。如消渴病合并的神经病变，表现为肢体麻木或屈伸不利，冯师认为此为脉络不通所致，喜用藤类药如苏木30g、伸筋草30g、路路通30g、鸡血藤30g、络石藤30g，以达疏经通络，打通排毒管道之功；合并肾病时可适当加入当归10～20g、川芎30g、赤芍30g、三七粉6g等活血药，降低血液黏稠度，配合大黄以解毒化瘀、通腑泻浊,可改善排毒管道不畅的状态，加快毒邪排泄。

4结语

冯师认为消渴病的基本病机为虚、毒并存,“虚”主要指气虚，气阴两虚；“毒”特指糖毒，湿热毒及浊毒。临证时宜解毒与补虚共用。补气健脾益肾宜贯穿治疗的全过程，解毒当根据具体属何毒而治。临床常用方为玉屏风散，生脉散，冯氏四妙，五苓散等，同时又兼收中药的现代药理研究成果，加入降糖类中药，坚持直接和间接靶点治疗，收效明显。

参考文献：

[1]王永炎,主编.中医内科学[M]上海:上海科学技术出版社,1999:301-306.

[2]安文灿.不同剂量黄芪对糖尿病大鼠脑干听觉诱发电位的影响及其作用机制研究[D].山东中医药大学,2012.

[3]肖军财.李怡教授治疗糖尿病中“通腹法”的运用[A].中国中西医结合学会.5TH全国中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛论文集[C].中国中西医结合学会:,2012:3.

[4]李赛美，林培政.糖尿病中医“湿热致消”研究近况[J].浙江中医杂志，2006,41（4）：242-245.

[5]王彦晖.湿热型糖尿病的中医证治[J].福建中医学院学报,2003,13(3):32.

[6]王斌,吴贤顺,吴深涛.从浊毒论治糖尿病的研究进展[J].陕西中医,2012,09:1258-1259.

[7]唐年亚,张岳.“精毒转化”识消渴[J].中医临床研究,2015,02:44-45.

作者简介：

卫江丽，女，（1986-），研究生（在职博士研究生），职称：住院医师，研究方向：中医药治疗糖尿病及慢性并发症。