腹腔镜手术的麻醉

边防

腹腔镜手术技术越来越被外科医生和手术患者接受。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复常规饮食早、住院时间短的特点，尽管其手术时间较长、手术费用及并发症发生率较高。对于麻醉医生而言，腹腔镜手术所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰。

1腹腔镜手术的常见并发症

腹腔镜手术的最常见并发症是皮下气肿，其他还有纵隔、胸腔、心包积气，气体栓塞，意外的气管导管滑入支气管，血管损伤及内脏器官损伤等。据统计，腹腔镜胆囊切除术的死亡率约0.01%，还有1%患者需改行开腹手术，其他脏器穿孔发生率约0.2%，总胆管损伤0.2%～0.6%，大出血0.2%～0.9%。总体而言，腹腔镜胆囊手术较轻的手术并发症多于开腹手术，但全身并发症如术后肺部感染等要低于后者。

1.1皮下气肿

发生率约0.4%～2%。多数是因为建立人工气腹时，穿刺针没有穿通腹膜而是在腹壁组织中，注入的气体进入腹壁各层之间的空隙所致。还有的是反复穿刺，损伤腹壁，过高的腹内压迫使CO2沿损伤处扩散；充气速度过快；手术时间过长等。对于术中出现PaCO2显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，均应怀疑CO2皮下气肿。

1.2纵隔、胸腔、心包积气

脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包，或腹膜外气肿延至纵隔。大范围纵隔气肿或心包积气时后果严重，表现为呼吸气促，甚至休克或心跳骤停，应立即停止手术，穿刺排气。

气胸的原因有二:经胸腹腔之间薄弱处漏入胸腔和肺大疱破裂。前者因胸膜吸收二氧化碳的速度快，往往不需特殊处理；而肺大疱破裂的气胸，因肺泡破裂口的存在，需行胸腔闭式引流。

1.3气栓

腹腔镜手术严重的并发症之一。一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致。二氧化碳溶解和弥散性能好，小的气栓能很快经吸收而消失，但若为惰性气体则后果严重。

少量气栓(0.5ml/kg气体)可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓(2ml/kg)可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、发绀、右心扩大的心电图改变等。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓。

发现气栓后应立即停止充气或气腹放气；采取头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；用氧化亚氮麻醉者停吸氧化亚氮改用纯氧；增加通气量；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气，可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。

2腹腔镜手术的适应证和禁忌证

除了颅内高压、脑室腹腔分流术后等少量疾病不宜采用腹腔镜手术外，其余均可使用腔镜微创技术。研究表明，呼吸功能不全的患者应用腹腔镜手术可减少术后呼吸系统并发症，尽管术中管理困难加大。若能在气腹时限制腹压，进行母、胎监测，保证母体充分供氧和正常的二氧化碳张力，积极预防仰卧位综合征和栓塞，即使对患胆道疾病需手术治疗的三期妊娠的患者，仍可安全的进行腹腔镜胆囊手术。但对肾功能不全的患者，由于腹内压增高对肾血流不利，为防止术后肾功能不全恶化，应加强对血流动力学管理，并避免使用有肾毒性的麻醉药物。

3腹腔镜手术的麻醉选择

由于术中多种因素可引发高碳酸血症，因此，一般而言，腹腔镜手术均采用带气囊的气管导管插管全身麻醉或气管插管全身麻醉复合椎管内阻滞。尽管有喉罩用于腹腔镜手术的报道，但由于腹腔镜手术患者腹内压增高后致气道压升高，若超过一定限度，喉罩可能出现漏气，并且还有反流误吸的危险。因此，喉罩通气只能作为腹腔镜手术的一种“备用选择”。

4腹腔镜手术的术中管理

因腹腔镜手术的特点，麻醉诱导、术中监测及术后处理均与常规手术略有差异。

4.1麻醉处理

麻醉的诱导和维持与开腹手术的全身麻醉相同，但对心血管功能较差的患者应避免使用抑制心肌的麻醉药。需要注意的是在麻醉诱导加压给氧去氮时，尽量采用略小的潮气量、高呼吸频率的辅助呼吸方式，避免大量气体进入胃，干扰手术操作。有研究表明，腹腔镜手术手术前放置胃管，可减少胃肠道穿孔，有利于右上腹牵开而改善腹腔镜术野。

对麻醉药，氧化亚氮由于可产生肠胀气和恶心，因此在腹腔镜手术中应用有争议。而异丙酚因具有一定的抗术后恶心呕吐作用倍受青睐。

4.2术中监测

除了常规监测外，腹腔镜手术术中应注意监测呼气末CO2(PETCO2)。一些腹腔镜手术的并发症，如CO2皮下气肿、气管导管意外滑入支气管等，均可经PETCO2早期发现。因为心排出量降低和通气/血流比值异常时，PETCO2往往低于动脉CO2分压，因此，必要时还可监测动脉血气。对于危重患者，需直接动脉压、中心静脉压或肺动脉压、肺毛细血管楔压监测，防止麻醉诱导、建立气腹和体位变动时，血流动力学的剧烈改变。由于心排出量与腹内压呈反相关关系，因此，对此类患者更应注意监测腹内压和血流动力学的变化，最好将腹内压控制在8～12mmHg，并注意头高位的程度。对术中出现难治性持续性的高碳酸血症、酸中毒或混合静脉血氧饱和度降低的患者必要时也可适当放气，降低腹内压力。

在腹腔镜手术中，在置入注气套管建立气腹非常重要，将Veress针和套管盲插腹腔有损伤腹壁血管、胃肠道、肝脾及大血管的可能性。Gee等回顾2201例腹腔镜手术，发现损伤大血管的可能性为0.14%，并主要集中在左髂总静脉、右髂总动脉和左髂内动脉。为避免置入Veress针和套管引起的以外损伤，Hasson等采用小腹腔镜技术建立气腹，然后在小腹腔镜切口处置入大的套管，这样可以减少Veress针和套管盲插腹腔引起的损伤。

还有研究表明，腹腔镜手术术中低血压和低温的发生率分别为12.9%和6.2%，而开腹手术为3.4%和2.9%，31.4%的腹腔镜手术患者回恢复室的温度为35℃。其中低血压与气腹、体位有关，但低温原因目前还不清楚。提示对腹腔镜手术患者术中应注意保温。

5腹腔镜手术的术后处理

开放胆囊手术术后呼吸功能异常的特点是以限制性呼吸功能异常为主，主要表现为肺活量和功能余气量的减少。原因主要是术后疼痛所致。腹腔镜手术避免腹部切口，减轻术后疼痛，降低了术后呼吸系统并发症的发生率。

但是腹腔镜手术也有其特有的不足之处，如术后恶心呕吐(PONV)发生率高达40%～70%，特别是年轻的女性患者。有学者认为除了阿片类麻醉药外，气腹也有一定的致PONV作用。因此，对腹腔镜手术患者，应考虑预防性使用5羟色胺受体拮抗剂，如昂丹司琼等。

开腹手术患者的疼痛主要为腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后患者疼痛为内脏性疼痛，如术中膈肌受牵拉导致的术后肩部不适或疼痛，胆囊切除术后的胆道痉挛和输卵管手术后的盆腔痉挛性疼痛等。疼痛治疗对其一般均有效。

参考文献

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