血管扩张剂的药物治疗

尹宏伟

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0085-01

血管扩张剂是一类直接舒张血管平滑肌、降低血管外周阻力的药物，临床主要用于治疗高血压、冠心病和充血性心力衰竭。根据作用部位的不同，可将它们分为3大类：①扩张动脉为主的，如肼屈嗪等，常用于高血压病或高血压性心脏病并发的心力衰竭(详见有关章节)；②以扩张静脉为主的，如硝酸酯类，是目前应用较广泛的扩血管良药，尤其是用于冠心病、心绞痛、心肌梗死及各种原因所致的心功能不全；③使动、静脉均扩张的，如硝普钠，可迅速扩张小动、静脉而被用于高血压危象、高血压脑病及急性心肌梗死并发的急性左心衰。根据作用机制的不同又可将血管扩张剂分为直接作用于血管平滑肌剂、a受体阻滞剂、神经节阻滞剂、非强心苷正性肌力扩血管剂(如多巴酚丁胺、多巴胺等，详见非强心昔类强心药)、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。

另外，根据血管扩张剂作用的细胞学机制分为内皮依赖性和非内皮依赖性(后者如硝酸酯类)两大类。前者发挥作用需依赖内皮的完整，后者无论内皮是否完整均可发挥其扩血管效应。

一临床应用

1.防治心绞痛无论稳定型还是不稳定型心绞痛，硝酸酯类药物均为首选药物之一，心绞痛发作时不通过舌下含服，而以口腔喷雾、皮肤敷贴、口颊粘贴等方式缓解心绞痛。如胸痛仍不缓解，可重复给药并加大剂量，也可静脉给药。预防心绞痛常口服长效制剂，它可以直接扩张冠状动脉，包括因病变而狭窄的冠状动脉节段，促进侧支循环，使心内膜下/心外膜血流比例正常化，以改善缺血区心肌的供血；还可预防冠状动脉痉挛。

2.急性心肌梗死研究发现，硝酸酯可减轻梗死性疼痛，缩小梗死面积，减少并发症，降低死亡率；早期静脉滴注硝酸酯与溶栓治疗结合可取得更好疗效。硝酸酯与ACEI合用对调整急性心肌梗死后左室重建有良好作用。

3.心力衰竭硝酸酯虽主要扩张小静脉，但大剂量或静脉滴注时亦有扩张小动脉作用，因此减轻了心脏前后负荷，可用于急、慢性心力衰竭及无症状左室功能异常的病人；急性肺水肿时可给予静脉滴注，常能较好地改善症状。但硝酸酯尚未被证实可延长心力衰竭患者的生存率。

4.其他作用如肺动脉高压、主动脉瓣反流及外周血管病变等的作用，参见有关章节。

二不良反应

1.头痛是此类药物最常见的不良反应，疼痛为搏动性，系血管扩张之故。部分患者在服药过程中头痛可逐渐缓解，头痛严重者可服用镇痛剂或停药。

2.低血压常发生于初始用药时，与心脏前后负荷有关，已有低容量或同时使用其他血管扩张剂时更易发生。一旦发生低血压，应停药，取平卧位，补给生理盐水并抬高下肢，一般不必使用升压药。

3.撤药综合征长期用药者可产生药物依赖性，一旦停药可致反射性冠状动脉痉挛，可表现为头痛、剧烈胸痛、急性心肌梗死，甚至猝死，多发生于停药后数天内。故长期用药者不宜突然停药。

4.耐药性多发生于用药后数小时或数天，是目前限制硝酸酯应用的主要原因之一。有些办法可减少耐药性的产生，如提供巯基供体即给予乙酰半胱氨酸或合用卡托普利等。

5.其他少数病人可有恶心、呕吐、头昏、耳鸣、听力减退、口干、多梦，舌下含药物可有口臭，经皮制剂可致皮肤过敏反应；偶有舌下含硝酸甘油后出现严重的心动过缓和低血压(血管迷走反射)；长期大剂量静脉滴注有时可致正铁血红蛋白血症及血浆酒精浓度过高。

三与其他药物的相互作用

1.β受体阻滞剂硝酸酯常与β受体阻滞剂合用治疗心绞痛，两者均可降低心肌耗氧量。β受体阻滞剂还可消除硝酸酯的致心动过速作用。但用β受体阻滞剂，特别是非选择性的β受体阻滞剂可引起冠状动脉痉挛，故不宜用于变异型心绞痛。硝酸酯亦不宜与具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂合用，因后者有使心率加快的潜在危险。

2.钙离子拮抗剂硝酸酯主要减轻前负荷，钙离子拮抗剂则降低心脏后负荷，二者均可扩张冠状动脉。合用时可减轻心脏对氧的需求，增加氧的供给，从而增强对心绞痛的疗效。

3.地高辛硝酸酯主要扩张容量血管，减轻心脏前负荷，与地高辛合用治疗心力衰竭有协同作用。

4.非洋地黄类强心剂硝酸酯与多巴酚丁胺合用治疗心力衰竭有良好的协同作用。前者可引起血压下降，后者可增加心肌收缩力和防止血压下降。

5.利尿剂常合用于治疗心力衰竭、肺水肿。长期使用硝酸酯因静脉扩张、血浆容量转移而疗效降低，同时使用利尿剂可恢复硝酸酯的敏感性。

6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制交感活性，通过负性变时性作用减慢心率，而硝酸酯则可加快心率，二者合用可改善心力衰竭病人的血流动力学并调整心率。此外，开搏通等可提供巯基，从而减少硝酸酯耐药性的产生。

7.盐酸肼屈嗪硝酸酯与盐酸肼屈嗪合用对治疗心力衰竭有协同作用，但应注意低血压和心动过速的发生。

8.溶栓剂急性心肌梗死早期使用硝酸酯和溶栓剂有良好的治疗作用。硝酸酯还可防止溶栓过程中出现的冠状动脉再阻塞。

9.其他静脉使用硝酸酯可部分抑制肝素的抗凝作用。阿司匹林可增加硝酸酯类的血浆浓度。乙酞半胱氨酸可作为巯基供体，减低硝酸酯类的耐药性，从而提高疗效。