韩祖成导师运用黄芪桂枝五物汤治疗中风的经验

徐军锋雷亚玲韩祖成（通讯作者）

【摘要】黄芪桂枝五物汤原为血痹重症而设，治疗肌肤麻木不仁和疼痛为主的疾患，导师韩祖成教授在长期诊疗患者的实践中积累了丰富的临床经验，运用经方“黄芪桂枝五物汤”治疗中风后遗症，临证针对遗留肢体偏瘫，肌肤麻木不仁的患者，并随症加减，对患者肢体功能恢复及提高生存质量确有疗效。本论文将从对黄芪桂枝五物汤证的组方原则、方义理解进一步认识，总结导师运用经方治疗中风的部分方法和思路，共飨同道，以期更广泛应用于临床，造福患者。

【关键词】跟师学习；黄芪桂枝五物汤；中风；经验分析

【中图分类号】R25【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）23-0158-02

中风病起病急剧，证见多端，变化迅速的，与风性善行数变的特征相似的一种疾病，中风病后有80％的病人遗留有不同程度的后遗症，以肢体活动不遂、偏瘫最为常见，影响患者的运动功能，为中风病最主要的后遗症状，影响病人的生存质量[1]。清·王清任云：“半身不遂，亏损元气，是其本源。”认为偏瘫的病机或因禀赋不足，或因年老体衰，或因劳倦内伤，或因久病体虚，导致元气亏虚，气血衰少；故进入恢复期后，中风患者的特点为阳气虚衰，气血不足，痰瘀痹阻经络，经脉失养。总的来说病机为营卫虚弱，脉络瘀阻。现代医家经过临床实践，针对中风的证型研究表明，气虚血瘀证为中风最常见证型，可贯穿中风病始终，尤以恢复期为著[2]。

黄芪桂枝五物汤，见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第六篇，是这样描述的：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”现今应用于临床，治疗范围较广，现代文献报道，可治疗多种疾病如“肩周炎，末梢神经炎、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、肢体麻木”等疾患[3-5]。

运用黄芪桂枝汤治疗中风病，已有相关报道，均取得临床较好疗效。王薇萍等[6]用用黄芪桂枝五物汤治疗气血亏虚型类风湿关节炎，王希瑞[7]用其治疗糖尿病周围神经病变等，都取得较好的效果。林惠卿林祝春[8]等用黄芪桂枝五物汤治疗失眠、偏瘫、肩周炎、遗精、癔病、心悸、胃肠道疾患等多种疾病。亦取得很好疗效。柳迎春用[9]“加味黄芪桂枝五物汤”治疗中风后痉挛性瘫痪30例临床观察治疗组30例，临床治愈3例，显效18例，有效6例，无效3例，总有效率90.0%；对照组30例，临床治愈2例，显效12例，有效11例，无效5例，总有效率83.3％。2组总有效率比较，治疗组疗效明显优于对照组。表明加味黄芪桂枝五物汤对中风后痉挛性瘫痪患者的总疗效优于巴氯芬治疗。因此，只要符合黄芪桂枝五物汤证病机和辨证要点，以本方加减应用，即能获效。这充分展现了中医“同病异治，异病同治”的诊疗观点。

笔者有幸师从陕西省名中医韩祖成教授，跟师读经典，学临床，通过学习《金匮要略》。导师要求详细理解并分析经方的深邃意义。针对黄芪桂枝五物汤的方义分析，金匮要略认为是一首振奋阳气，温通血脉，调畅营卫的方剂，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣5味药组成。方中黄芪微温味甘益气固表为君，桂枝性温味辛甘温经通阳为臣，君臣相配伍，专温卫阳以助卫气之运行而和营阴。芍药性微寒味苦酸养血和营为佐，姜枣和中而调营卫为佐使，倍生姜助桂枝以通阳行痹，促使卫调营和卫阳运行而血痹可愈。诸药合用共奏益气通阳，和营行痹之效。现代医学研究，黄芪桂枝五物汤具有抗炎，镇痛，扩血管，增加血流量，增强免疫，促进细胞代谢等作用。通过深入剖析黄芪桂枝五物汤证方义及组成，加深了对黄芪桂枝五物汤的理解。导师通过临床长期实践发现，中风后遗症期以气虚血瘀证居多，应用黄芪桂枝五物汤加减补阳还五汤治疗后遗症肢体偏瘫患者，临证常配合针刺治疗，对于患者肢体功能恢复及神经损伤恢复有很好的促进作用。

典型医案一例：

王xx，男59岁，教师，2016年5月31日就诊。

患者以“左侧肢体活动不灵一月”为主诉，诊断为“脑梗塞”住院1月余，病情平稳后出院。遗留左半身麻木不遂，手足麻木发凉。为求进一步康复治疗，特来诊。现症见：神清，精神一般，言语基本流利，口角流涎，左侧肢体麻木不遂，左上肢抬举困难，左手握拳伸掌不能，左下肢站立困难，不能行走，手足麻木发凉，头晕困倦，纳呆食少，舌质淡黯，边有齿痕，苔白略滑。脉沉涩。既往史无特殊。查体：血压110/60mmHg，余生命体征平稳，车入诊室，查体基本配合。左上肢近端肌力3+级，远端肌力1级，左下肢肌力4-级，左侧病理征（+）。辅助检查：头颅CT提示：右侧基底节区脑梗塞。诊断：中医诊断：中风（中经络），证属气虚血瘀；西医诊断：脑梗死。治法：益气活血、化瘀通络，配合针灸治疗以疏通经络，调和气血为法。具体：以手足阳明、少阳经穴为主，用补法，每日一次，14天为一疗程。方药：黄芪60g、桂枝12g、赤芍各12g、桃仁12g、红花12g、地龙10g、当归12g、川芎12g、生姜24g、大枣16枚，水煎服，早晚分温服。服上方14剂后，手足转温，半身麻木不遂症状消失，活动较前自如。独有肢体困倦，纳少，舌淡苔白，脉弦细，上方基础上加服白术15g，山楂20g，再予5剂，上证遂减。后经进一步肢体功能康复训练1月，患者可站立并缓慢独立行走，随访半年，基本生活可自理，生活质量明显提高。

体会

学习经典，背诵原文，研究原文，理解仲景本意，参考诸家注释，仔细诊察，认真辨证。只要病机相同，异病同治，则诸症悉除。

黄芪桂枝五物汤证的病机是：气血虚弱，营卫不足，揍理不固，感受风，阳气受阻，血行不畅。辨证要点为肢体麻木，或有疼痛，手足发凉，面色青紫，舌淡暗或青紫，脉微涩或弦细。只要谨守方证病机和辨证要点，结合临床实际情况，了解现代医学实验研究成果。既可以黄芪桂枝五物汤加减治疗。或用原方，或加减化裁，或合方。临床应用本方，既要把握其主要脉证，又当根据不同情况，灵活化裁。气血亏虚，用黄芪，一般30～60g之间。若阳虚寒凝，血脉滞涩。重用桂枝，加细辛、麻黄、附子。若久病入络，肢体疼痛或麻木较甚者。可加天麻、地龙、全蝎、九香虫等。在病位上，上肢症状重者，加桑枝、郁金、鸡血藤。下肢症状重者，加当归、川牛膝、独活。

导师根据“同病异治，异病同治”的中医指导思想和血痹证的病机，该方应用于中风后遗证期以肢体偏瘫麻木为主要临床表现的治疗，具有良好的临床疗效。有研究表明，黄芪桂枝五物汤治疗脑梗死其机制可能与下调促炎症因子表达，改善血管内皮功能，保护脑组织细胞有关[10]；现代药理学研究表明，黄芪桂枝五物汤中的益气养血的功效与其调节神经－内分泌－免疫功能有关，温通经脉的功效与其改善循环、扩张脑血管有关。经临床应用验证有效，值得临床推广。

【参考文献】

[1]张玮.醒脑开窍针刺法联合黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症临床研究[J].河南中医，2015，(10).

[2]李勇飞.黄芪桂枝五物汤加减治疗气虚血瘀型中风疗效观察[J].中医临床研究，2015，(13).

[3]贾敏，苏和，张瑞芬，黄新生，张雪峰，陈春，宝音德力格.黄芪桂枝五物汤治疗风痹的临床应用[J].内蒙古中医药，2014，(31).

[4]张鹏.黄芪桂枝五物汤加减治疗原发性骨质疏松症气虚血瘀证的临床观察[J].河北中医，2017，(2).

[5]张浩.农本方颗粒黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病肢体麻木临床观察[J].湖北中医杂志，2017，(4).

[6]王薇萍，史生铭，刘佳，等．黄芪桂枝五物汤内服外洗治疗气血亏虚型类风湿关节炎31例[J].上海中医药杂志，2010，44(5):43-45．

[7]王希瑞，罗凯，李莹莹．黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的疗效观[J].医学综述，2009，15(21):3353．

[8]林惠卿，林祝春，王秀花.黄芪桂枝五物汤临床应用心得[J].中医临床研究，2012，4(6):92-93.

[9]柳迎春.“加味黄芪桂枝五物汤”治疗中风后痉挛性瘫痪30例临床观察[J].江苏中医药，2010，42(5):31-33.

[10]尹向前.黄芪桂枝五物汤加减治疗气虚血瘀型中风16例[J].河南中医，2014，34(10):1879-1879.