儿童支原体肺炎的研究进展

陆春云

（广西百色市人民医院儿科533000）

【摘要】肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺炎。起病缓慢，临床表现为发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰。肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，可威胁生命或死亡。好发于儿童或青少年，约占肺炎总数的15%～30%，随着抗生素的泛用，使得临床中出现越来越多的难治性支原体肺炎，因此本次研究从支原体肺炎的流行病学、发病机制、临床表现、治疗进展进行综述。

【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0077-02

1.流行病学

肺炎支原体是儿童呼吸道感染的常见病原体之一，且有逐年增高的趋势[1]。肺炎支原体感染可发生在婴幼儿甚至新生儿,但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿。肺炎支原体感染全年均有散发,达到10%～45%，我国北方以冬季为多,南方则以夏秋季较多，中国流行病学调查显示2011、2012、2013、2014连续4年肺炎支原体急性感染率分别为14.9%、15.1%、13.8%和11.6%[2]。肺炎支原体肺炎每隔3～8年可在社区中流行一次。肺炎支原体感染无显著性别差异,人类对肺炎支原体感染有普遍易感性[3]。还有研究认为肺炎支原体多发于3～7岁学龄期和学龄前期儿童，并可以持续2年以上。此外不同地域的气候,包括气温、湿度等均可影响肺炎支原体感染的流行曲线。肺炎支原体感染的年龄特征是明确的,4～20岁是最易感人群。有学者指出3～6岁是发病第一高峰,最高峰年龄10～16岁,占总数的25%,而发病率最低为0～6个月龄组,仅0.8%。

2.发病机制

肺炎支原体不直接侵入上皮细胞及肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤[4]。机体的细胞产生代谢受损，如上皮细胞纤毛脱落、空泡变性、氧气消耗、葡萄糖利用、大分子合成、氨基酸合成均减少。此外还有研究认为肺炎支原体可直接穿过受损的上皮细胞间隙进入血液，并随血流转运到远处器官引起肺外表现。还有研究发现难治性支原体感染后，机体会产生强烈的免疫应答反应。有研究显示免疫功能低的患儿病情明显重于免疫功能正常的患儿，免疫功能正常的患儿体内CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1/Th2明显增高。CD4+T淋巴细胞是最重要的免疫细胞，其次是CD8+T淋巴细胞，二者通过激活巨噬细胞，发挥免疫应答作用。而免疫功能低的患儿T细胞活化下降，因此导致T淋巴细胞各亚群的绝对数、百分数及CD4/CD8比值异常。这些因素均直接或间接导致患儿体液免疫功能紊乱，造成肺内炎症进一步加重，快速出现肺部大面积受累，呼吸衰竭及全身炎症反应综合征。

3.临床表现

潜伏期约2～3周，一般起病缓慢，但亦有急性起病者，常以发热、刺激样咳嗽为主要表现。其中发热见于80%的患者，多为不规则发热，热程较长﹔咳嗽呈剧烈干咳，有的似百日咳样咳嗽，可持续数周。部分患儿仅以发热为主要表现，有时不易想到肺炎的诊断。婴幼儿起病急，病程长，可表现为呼吸困难、喘憋、肺部啰音明显﹔而年长儿常在整个病程中无任何肺部阳性体征，这是本病的特点之一。肺炎支原体肺炎可在短时间内出现肺部大面积受累，伴有胸膜增厚、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎甚至ARDS[5]。肺炎支原体肺炎肺外损害发生率高达25%左右，可累及血液系统、皮肤、消化道、中枢神经及心血管。具体如下：1．皮肤损害，发病率最高，约20%～25%，皮疹形态有红色斑疹，猩红热样皮疹或麻疹样皮疹，近年还有伴渗出性红斑的Steven-Johnson综合症的报道。2．神经系统损害，以支原体脑炎为主，其他还有多发性神经根炎、脊髓炎、瑞氏综合征等周围性或中枢性神经病变。3．心血管系统的损害，以心包炎、心肌炎、心律失常甚至心力衰竭为表现，发生率占4%～5%。4．消化系统损害约占10%～15%，以肝功能损害为主。5．泌尿系统损害可有蛋白尿、血尿、肾功能不全、高血压等，表现为MP相关性肾炎性肾病综合症或肾炎。6．血液系统损害以溶血性贫血多见，也有白细胞、血小板减少、噬血细胞综合症、传染性单核细胞增多症等报道7．其他系统损害如虹膜炎、关节炎、中耳炎、鼓膜炎、耳聋等。

3.诊断

支原体肺炎的临床表现较为多样,因此辅助检查有很重要的诊断价值。约1/3的支原体肺炎患儿伴有白细胞计数升高伴血沉增快，结合胸片或者是经验性药物治疗青霉素无效,要高度怀疑肺炎支原体感染。

3.1肺炎支原体培养

肺炎支原体分离培养和鉴定是肺炎支原体检测的金标准。标本由咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液，肺炎支原体需要含胆固醇的特殊培养基，对环境营养要求高，而且培养时间长，阳性率低，因此临床使用时受到限制[6]。

3.2血清学

目前临床各大医院血清学检查是诊断肺炎支原体的主要方法[7]。常见的方法有补体结合试验、酶联免疫吸附试验、冷凝集试验及间接凝集试验。肺炎支原体急性感染诊断当属MP-IgM检测。研究指出ELISA敏感性、特异性优于其他抗体检测方法，是目前诊断肺炎支原体感染的一种实用而可靠的血清学方法。

3.3聚合酶链反应

聚合酶链反应实验时间短，特异性高。有学者发现聚合酶链反应对诊断肺炎支原体的敏感性及特异性可以达到85.6%和92.3%，但操作复杂，需用同位素，限制了临床上的使用[8]。PCR技术检测呼吸道分泌物中MP-DNA是最敏感的,为更进一步早期快速诊断肺炎支原体感染提供可能。有研究认为如果将实时PCR和EIA检测肺炎支原体-IgM相结合,则在肺炎支原体感染急性期可达到83%阳性检出率。

3.4冷凝集试验

冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后逐渐降低，2～4个月消失，但敏感性较差。肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等也可导致冷凝集试验阳性，故临床上并不常用。

3.5基因诊断

核酸杂交技术针对靶基因为16SrRNA片段，故能测出微量肺炎支原体，具有特异性高，时间短的优点，但是操作繁杂，需较高的耗材及同位素,限制了其在临床中的使用。

3.6影像学

肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，表现呈多样性，以下肺最多，右侧多于左侧，可以伴大片阴影或胸腔积液。CT表现为斑片状或大片阴影。

3.7纤维支气管镜

可见支气管黏膜充血水肿，管壁黏膜小结节样突起，管腔开口狭窄[10]。

4.治疗进展

4.1抗生素

由于MP没有细胞壁，目前治疗MP肺炎的首选药物仍是大环内酯类抗生素。研究认为红霉素的血浓度明显高于阿奇霉素因此在儿童感染支原体肺炎后，建议优先服用红霉素。但支原体感染易合并其他病原体感染，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、病毒等，因此单用大环内酯类抗生素效果欠佳，可考虑联合用药。而且支原体抗体存在于感染后的多个时相，因此不能以抗体滴度来判断治疗疗效。对于感染耐大环内酯类的支原体时，应该联合用药，如联合利福平。利福平能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性，作用于蛋白质合成的不同阶段。

4.2糖皮质激素

研究指出当病情发展迅速伴有全身炎症反应综合症，或者重症支原体肺炎，伴有肺间质纤维化、肺不张、支气管扩张或有肺外并发症者，及时、早期、短程应用肾上腺糖皮质激素是必要的。氢化可的松5～10mg/kg.d，或泼尼松龙1～2mg/kg.d，分次口服。有学者发现使用糖皮质激素治疗后，患者平均住院时间可以缩短3～8天，用药后2周内体温基本降至正常。

4.3支气管镜

对于伴有肺不张的患者，除了抗炎治疗外，可以采用支气管镜，以达到清理黏液栓、减少阻塞的作用，使大片状阴影迅速吸收。但支气管镜技术条件，风险较大，制约了临床中的运用。儿童感染性肺不张经纤支镜灌洗治疗，对临床症状的改善和肺的复张均有明显的作用，疗效与病程长短有关，病程小于3个月，全部治疗有效。但随着病程的延长，经纤维支气管镜灌洗治疗的效果也随之下降。故提倡早期予纤维支气管镜灌洗以提高治疗效果。

4.4中药

中医认为肺炎属于温病范畴，可使用有清热解毒、活血化瘀功能的中药。医学表明，黄芩、甘草等中药具有抑菌和抑制病毒、抗变态反应和调整机体免疫机能的作用，此外还有研究指出中药可以促非特异抗感染功能的增强，消除患者血小板聚集现象，促进患者肺部炎症的好转和痊愈，对患者肺损伤进行有效修复，消除患儿支气管高反应性，避免患者出现喘息现象。

4.5免疫治疗

有特异性和非特异性免疫防治两种。研究指出接种减毒活疫苗有可能减弱病原体的发展，但在儿童的使用中仍有争议；也有研究认为人体接种灭活的肺炎支原体疫苗后，其预防发病的保护作用并不大。目前研究热点为非特异性免疫中细胞因子的研制。

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