跟骨骨折的外科治疗中的闭合整复

李殿忠于晓娟

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0042-02

【摘要】目的总结跟骨骨折的手术治疗效果。方法对2003年4月—2007年9月手术治疗的跟骨骨折39例进行总结。结果随访时间10～36个月，39例均骨性愈合，足外形均正常，按MarytandFootScore评分标准优良率为86％。结论39例跟骨骨折行切开复位内固定，取得满意疗效。

【关键词】跟骨骨折手术治疗疗效

跟骨骨折占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％，涉及距下关节。CT的出现和手术治疗技术的发展，提高了跟骨骨折的疗效。自2003年4月—2007年9月对39例跟骨骨折进行切开复位内固定手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

本组39例，男26例，女13例，年龄19～56岁，其中坠落伤31例，车祸伤5例，其他伤3例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片，以及行水平面和额状面CT扫描。39例骨折按Sanders分型［1］：Ⅱ型7侧，Ⅲ型21侧，Ⅳ型11侧，所有病例均采用手术治疗。

跟骨骨折的治疗原则：①尽可能做到解剖复位，恢复跟骨正常形态和平整的关节面。②避免手术固定距下关节，保存距下关节活动。③尽可能避免做石膏固定，早期活动踝关节和距下关节。

鉴于骨质疏松性骨折的特殊性，其治疗必须标本兼治，在治疗骨折的同时给予骨质疏松症的病因学治疗，才能收到较好的效果。

跟骨骨折，多波及跟距关节，对严重的关节面塌陷或移位骨折，很难复位完全，可后遗不同程度的疼痛和功能障碍。具体整复方法，应依据骨折类型和移位程度，辨证选用相应手法整复。

1．不波及关节面的跟骨周边骨折

无移位的各型骨折，无须整复，仅外贴接骨止疼膏保形固定即可；有移位者，分别采用以下方法复位。

(1)有移位的跟骨结节纵形骨折：可在坐骨神经阻滞麻醉下，用屈膝扣挤推按法复位。仰卧位，患肢屈膝下垂于床边，术者面对患肢而坐，将患足置于两膝之间，用两手掌扣挤跟骨两侧的同时内侧掌根并向下推按上移骨块向下复位，应尽量使其平复，否则因跟骨底部不平，将影响站立和负重。

(2)跟骨结节横形或称鸟嘴形骨折的整复：用跖屈推挤法复位。在坐骨神经阻滞麻醉下，取仰卧位，髋、膝关节外展外旋屈曲90°，小腿下垫枕或俯卧屈膝90°。一助手扶持膝部保持体位，一助手扶持患足于跖屈位，术者两手拇指置跟腱两侧由上向下推挤，使骨折片复位。

(3)跟骨载距突骨折：采用外翻推挤法复位。仰卧位，髋膝外展、外旋、屈曲90°位，小腿下垫枕，足部悬空。一助手固定小腿保持体位，术者两拇指置内踝下，向外上推挤的同时，余指置踝关节及跟外侧，使踝关节和跟骨外翻。

(4)近跟距关节面的跟骨体骨折：复位在坐骨神经阻滞麻醉下，取健侧卧位，髋、膝屈曲足踝悬空于床边，采用牵拉挤压法复位。一助手固定小腿，术者两手交叉相扣，以掌根夹持跟骨两侧相对挤压，矫正侧方移位的同时并向后下牵拉，以矫正向后上移位，恢复结节角。

2．波及关节面的跟骨体压缩骨折

此型跟骨骨折中最常见也最难治疗，一般单纯用手法难以复位，多需配合器具加手法进行复位。

(1)单枚骨圆针横穿跟骨结节闭合牵引复位治疗波及距跟关节的跟骨骨折：采取腰麻，俯卧位，X线透视机监控下操作。足跟两侧皮肤向上推移，以一根3.0mm骨圆针在跟骨结节部位横向穿过，骨圆针于足跟两侧均显露足够长度。屈膝关节，跖屈踝关节，握持骨圆针两端牵引复位。首先沿跟骨纵轴牵引，分离骨折线，再向下牵引恢复Bohler角，透视检查复位满意，以双手给予骨圆针持续向下及前足的力量维持位置，行伤足靴型石膏外固定，连同骨圆针固定于石膏内，待石膏凝固后，依靠石膏的强度阻挡骨圆针的回弹，维持骨折复位的位置。术后石膏固定6周，摄片确认有大量骨痂生长后，拆除石膏，拔除骨圆针。再以石膏托固定2周，定期摄片复查，待骨折线模糊或消失后行功能锻炼。

本方法治疗跟骨骨折有一定的局限性。因跟骨本身为松质骨成分组成，对于骨质疏松症病人，如果使用本方法，骨折块同骨圆针接触部位的坚强程度很难对抗跟腱的牵拉力量，导致骨圆针松动，牵拉复位失败，使骨折块移位，影响骨折的愈合及术后功能。

(2)OmotoH手法整复、跖屈位石膏固定治疗距下关节内跟骨骨折：病人俯卧屈膝90°，助手推压患肢大腿向前，术者双手环握跟骨内、外侧用力挤压并向后牵拉。在维持牵引力及挤压力的情况下，反复使足跟内外翻，直至骨擦音消失。然后在两手手掌相对挤压跟骨的同时，以双拇指上推跟骨跖侧面并使踝关节跖屈，即可复位。屈膝45°踝关节前后石膏托或管型石膏固定。跖屈度视Bohler角减少程度而定，减少越多，跖屈度越大，一般减少10°以下者跖屈10°，10°～20°者跖屈20°，21°～30°者跖屈30°，负角跖屈40°，1个月拆石膏行踝关节功能锻炼，3个月内禁止负重，以后逐步负重。

参考文献

[1]张殿英，姜保国，付中国，杨明.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究[J]-中华创伤骨科杂志，2003(3).

[2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，朱辉，祝晓忠，袁锋，汪伟，郭荻萍.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J]-中国矫形外科杂志2000(8).