耳鼻咽喉的手术麻醉

徐忠哲

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0226-02

【关键词】耳鼻咽喉手术麻醉

1手术麻醉的特点

1.1气道管理的难度很大，因手术部位血管丰富，且止血难度大，不利于气道畅通，麻醉者需远离手术野，而手术又直接在鼻咽喉和气管内操作，造成管理难度加大。会厌肿瘤、喉癌、儿童喉乳头状瘤、气管异物麻醉前已有程度不同困难。麻醉后可发生气道急性梗阻，处理难度大。

1.2鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且来势凶猛，术中需行控制性降压，以减少术中出血。

1.3控制中耳及副鼻窦压力改变，否则影响中耳成形术效果，严重者使手术失败。该类手术不宜应用氧化亚氮，否则会引起中耳及鼻窦内压力剧升，甚至穿破鼓膜。

2麻醉处理

2.1麻醉选择

2.1.1单纯乳突根治术、成人扁桃体摘除术、表浅的鼻内手术及咽喉部手术、上颌窦手术，可采用局部麻醉。

2.1.2手术范围：手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须抑制咽喉反射，使声带保持静止的气管内手术、喉显微手术以及不能合作的儿童，局麻不能完成，病人尤其紧张时则必须行气管内插管全身麻醉。全麻前必须掌握全身情况，对气管插管困难程度、原因作出正确评估和处理。

(1)声门显露困难：舌体大、颈短、张口受限、小下颌、会厌肿物、气管肿物等。

(2)插管困难：喉狭窄、声门下狭窄、喉头乳头状瘤占据或遮挡声门等。

(3)经鼻气管插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁、狭窄、极度肥胖。

(4)预测插管困难病例，宜做好下列解决气道通气方法：①备好高频呼吸机，做好声门前通气准备。②备好纤维喉镜和纤维气管镜，以引导气管导管插入。③备好环甲膜切开器，以便一旦发生喉头水肿、痉挛等上呼吸道梗阻时，好从环甲膜置入通气管，以利通气供氧抢救病人生命。

(5)该类手术中易出现颈动脉窦反射致心率过缓和血压下降。术中须严密监测EKG，以便及时发现和处理。

(6)气管手术时，如气道异物取出，不宜麻醉过浅否则易引起心动过速和气管痉挛致病人产生低氧血症。

2.2高频喷射通气在气道内手术的应用

对支气管镜检和异物取出术及乳头状瘤手术，麻醉者与术者在气道这一狭小空间内，既要做好呼吸管理，又要完成手术，即在手术中要进行有效通气供氧，免除低氧血症和高碳酸血症，只有高频喷射通气才能达到。所以自喷射通气应用临床，声门和气管手术麻醉就出现全新变化，它的应用为喉显微手术发展提供了独特作用。高频喷射通气常用频率为60～120次/min，成人的驱动压为1.2kg/cm2。儿童控制呼吸时驱动压为0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时为0.3～0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。通气途径方法是：直接通过支气管镜或经镜外气管内置一细管(内径：成人为2～3mm，小儿为1.5～2mm)，管子应具有一定硬度。

2.3头面部血液供运丰富

上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术，出血量较多，鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行。中耳、内耳手术虽出血极少也会影响手术操作，所以应行控制性降压，减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少并发症。

3小儿手术麻醉

3.1扁桃体及增殖体摘除术麻醉处理

3.1.1误吸常为致死主要原因，此为术中、术后须注意的重点问题。

3.1.2一般选用气管内插管全身麻醉较为安全，手术中应用带低压套囊气管导管充气防止血痰漏人气管内。

3.1.3该类手术时间短，1h左右，须选用作用时效短静脉麻醉药，如异丙酚、咪唑安定、芬太尼，肌松剂用司可林即可。手术结束后小儿苏醒快，能早拔管。

3.1.4术者应用纱布压迫扁桃体腺窝时，应注意血压、呼吸、心率变化。压迫时间不宜太久，否则椎动脉可能受压而导致脑缺氧。

3.1.5术毕止血要果断彻底，不宜术毕术野仍有渗血情况，应让小儿苏醒后拔管。

3.1.6拔管时小儿宜侧卧头低位，应用粗吸引管边吸血痰边拔管，防止血痰误吸入气管，堵塞呼吸道。

3.2气管内异物取出术、喉乳头状瘤切除术麻醉

3.2.1采用静脉全身麻醉，原则上苏醒快，可控制性强。不行气管插管可经气管镜或应用别的细塑料管(直径2～3mm)行声门前通气，术中高频喷射通气维持氧和二氧化碳分压在较正常范围内，频率100～80次/min，驱动压为1～2kg/cm2。应用氯胺酮作基础麻醉，麻醉可选用异丙酚(3岁以上)、芬太尼、咪唑安定、依托咪酯等，不宜使用肌松剂，保持良好自主呼吸。

3.2.2术中监测EKG、SPO2、血压，尤其SPO2应密切注意。

3.2.3准备好Bain回路和面罩，一旦术者所持支气管镜离开声门口或气管被异物或肿瘤组织堵塞，发生急性低氧血症时，应立即行口罩人工呼吸，挽救病人生命。

参考文献

[1]刘晓玲，张相民,李晓春,陈定安,罗克勍,肖富福.两种不同表面麻醉药在喉镜检查中效果的比较[J].赣南医学院学报,2012年03期.

[3]赖翠瑛,周燕飞.纤维鼻咽喉镜检查前表面麻醉与患者舒适度的相关研究进展[J].护理实践与研究,2009年05期.