床边表格式护理记录模式在儿科病区的应用

肖海雄黄招娣姚美华

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0400-02

【摘要】目的探讨床边表格式护理记录模式在儿科病区的临床应用效果。方法按责任护士分管的床位分为观察组185例和对照组194例。两组责任护士新收患儿的工作内容一致,观察组的表格式护理记录由责任护士在床边完成,对照组的表格式护理记录由责任护士在护士站完成。比较两组护理表格式护理记录的缺漏数。结果两组表格式护理记录缺漏份数、患儿家属对健康教育掌握率比较,差异有统计学意义。结论在床边进行表格式护理记录较在护士站表格式护理记录准确、及时、避免了不必要的医疗纠纷发生，减少了护理记录的缺漏发生率。

【关键词】床边表格式表格式护理记录

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患儿在住院期间护理过程的客观记录,分为一般护理记录和危重护理记录,是护理人员对患儿实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1]。《医疗事故处理条例》明确规定:护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件为护患双方提供法律保护和举证依据,具有重要的法律意义[2]。目前,大部分医院采取护士巡视病房或做完所有治疗后统一回护士站进行护理记录的方式,使护理记录在客观性、真实性、及时性、完整性方面存在缺漏，在有的护理记录中，前面交代的异常临床表现后面无记录描述变化情况，前面记录患儿病情变化和护理措施后面无效果评价[3]。为弥补这些缺漏,2011年5月至2011年10月,本院小儿科采用床边表格式护理记录模式取得了较好效果,现报告如下。

1对象与方法

1.1对象本组379例,男285例,女94例;年龄1月-14岁,平均年龄5.26岁。按照责任护士分管的床位进行分组,对照组为1～15床,共194例患儿;观察组为15～30床,共185例患儿。为减少责任护士本身护理记录书写方面的差异,10月后对责任护士分管的床位进行置换管理对比。

1.2记录方法两组护理记录均按广东省《临床护理文书规范（专科篇）》儿科专科表格式护理记录单书写。

1.2.1观察组表格式护理记录本直接放在患儿床尾,责任护士在病房与患儿及家属交谈,细心观察、询问病情并进行必要的体格检查及相应护理,告知各种需要协助诊断的各种检查,结合病情予以健康宣教,然后在床边进行表格式护理记录。

1.2.2对照组责任护士巡视病房,与患儿交流,询问病情及进行相应护理并予健康宣教后,回护士站进行表格式护理记录。

1.3评价指标评价两组表格式护理记录缺漏发生情况,包括表格式护理记录完整性、表格式护理记录及时性、医护记录内容一致性、表格式护理记录缺损性;采用自行设计的问卷,调查患儿健康教育覆盖率。

1.4统计学方法全部数据采用SPSS13.0统计分析软件处理。两组比较用x2检验,P<005为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组表格式护理记录缺漏发生情况比较见表1。

表1两组表格式护理记录缺漏发生情况(份数,%)

x2=17.39,P<0.05

3讨论

3.1实施床边表格式护理记录的优点

3.1.1提高了表格式护理记录质量目前各级医院的护理人员由于相对或绝对不足,使护士更多地忙于日常护理工作,等治疗、护理工作全部做完后再写表格式护理记录,不能动态地随时发现问题,易遗漏一些护理问题,也无足够时间进行细致的病情观察及护理记录,导致记录不完整。儿科使用床边表格式护理记录时能够充分与患儿及家属交流,按时间顺序记录,在时间上突出了即时性[4],避免了时间上及患儿主诉、体征、各种量记录(如引流液、进食量等)的误差和遗漏,使表格式护理记录更加真实、可靠。表1显示观察组表格式护理记录完整性优于对照组。

3.1.2确保医护内容记录一致性表格式护理记录时间与医生病程记录时间分离护理记录内容与医疗不一致,医生采集病史与护理体检不是同时进行,有时医生已做,患儿不愿再配合重复做,向护士提供病情与向医生陈述时有出入,由此造成表格式护理记录中病史不详细、体检不全面、与医生病程记录不一致。床边表格式护理记录时责任护士到患儿床边,可以随时拿起表格式护理记录单记录,当发现医生的记录与病情不符时,进一步向患儿询问了解,及时与医生交流沟通,保证表格式护理记录与医生病程记录的一致性,避免了不必要的医疗纠纷。表1显示观察组表格式护理记录与医生病程记录一致性缺漏低于对照组。

3.2儿科病区实施床边表格式护理记录有利于减少表格式护理记录书写时间，提高病人满意度儿科病区在实施床边表格式护理记录过程中，有效提高了护士护理文书书写能力，节约书写时间，使护士从大量非护理工作中解脱出来，把时间还给护士，把护士还给病人，使护士回到病人身边，为病人提供安全、有效、方便、满意的护理服务，保证护士直接护理病人的时间，使潍坊市农村集中式供水卫生状况调查

于华（潍坊市寒亭区疾病预防控制中心山东潍坊261100）

各项护理措施的落实得到保障，提高了病人的满意度［7］。由表1可见，儿科实施床边表格式护理记录后，表格式护理记录书写质量缺漏总例数观察组较对照组减少，表明实施床边表格式护理记录是可行。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.卫医发[2002]190号关于引发《病历书写基本规范》（试行)的通知

[2]张静美.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理志,2009,9(9):27-28.

[3]张岚.360份表格式护理记录中存在问题分析及对策[J].现代临床护理,2011,(03):60-61

[4]区淑仪.两种表格式护理记录方式的耗用时间比较[J].国际医药卫生导报,2006,12(9):91-92.