全科基层医疗发展的未来——金字塔结构模式的思考

童渝何雨蓓杨志强（通讯作者）

【摘要】随着我国医疗卫生事业的发展，人民健康意识和态度的改变，基层医疗卫生服务初现曙光。但目前的基层医疗服务模式不够成熟，针对目前基层医疗的运行模式，我们仍有需要改进和完善之处。我们需要一套具有中国特色的可持续发展的运行模式来确保基层服务的高质量运行，而金字塔模式，不论是在医院规模、医疗资源配置或是就诊模式上都符合中国国情和当下医疗特色。

【关键词】基层医疗；金字塔模式；医院规模；资源配置；就诊模式

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）17-0294-03

党在全面建成小康社会决胜阶段时期召开了一次意义重大的会议——十九大，在此次十九大会议中“健康中国2030”战略的提出为推进健康中国建设指明了道路，这一战略不仅对实现全民健康以及全面建成小康社会都具有非常明确的指导意义，同时也是实现社会主义现代化的必然要求。战略核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，实现全民健康[1]。我国目前基层医疗卫生服务能力尚薄弱，在当下以基层为重点的诊疗模式下，基层医疗卫生服务急需成长来满足全民健康的服务需求，我们需要一套有中国特色的可持续发展的运行保障模式来确保基层服务的高质量运行。

1.医院规模的金字塔式

图1图2

1.1基层医疗卫生机构的比重

人人享有医疗保健是世界卫生组织一直以来所重视和推进的长期战略，这也符合我国目前推行的全民健康战略。随着广大民众健康意识的提升，对于疾病的预防、慢病的随访、健康管理、推行健康生活方式越加重视，而基层医疗卫生机构主要提供公共卫生服务和基本医疗服务，在长线的健康发展战略中占据重要地位，是人民健康的第一道防线，有着不可替代的作用。

据统计，截至2017年末，我国中国大陆总人口：13亿9008万人，其中60周岁以上总人口为2亿4090万人，占总人口比重的17.32%[2]。当下中国不仅是人口基数大，且老龄人口比重高，人民健康问题突出，要减少疾病发生、保证人民群众的基本健康问题，基层医疗机构的数量则必须能够满足当下我国人口的需求量，才能真正落实预防为主、防治结合的原则。

目前基层医疗卫生机构包含：社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。据资料统计：截至2017年11月底，全国医疗卫生机构数达99.3万个，医院3.0万个，其中：公立医院12181个，民营医院18113个。基层医疗卫生机构93.8万个，其中：社区卫生服务中心(站)3.4万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室63.8万个，诊所(医务室)21.2万个[3]。

以上数据表明，我国在基层医疗发展过程中，逐渐壮大基层卫生机构的数量，医疗卫生机构比重的金字塔模式初现雏形。医疗卫生机构的金字塔模式在于基层医疗卫生机构的数量与二级医院、三级医院的数量呈金字塔比例。因为群众的健康问题由简至难，数量由多至少成金字塔模式逐渐递减，这也符合各级医院比例的模式结构。那么对应的问题在相应的医院处理，就如同对症治疗那般，更能有效利用社会资源。完善医疗卫生机构的金字塔模式是十分重要的宗旨，成熟的医疗体系模式也必然朝着这个方向发展。

1.2基层医疗队伍必须庞大

基层医疗卫生服务人员是提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的主力军，基层医疗人才队伍的建设和稳定是基层卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定因素[4]。因全科医生独有的服务态度和知识技能，让他们能更好的向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，所以全科医生也被称作“健康守门人”。随着我国医疗卫生事业的发展和人民群众健康观念的改变，我国的医疗重点转向基层，全科医生在未来诊疗模式中的地位愈加重要,而全科医生的质量和数量，都是影响基层服务质量的重要因素。壮大基层医疗队伍，则是以发展全科医生为重点的医疗卫生队伍建设。

据国家卫计委统计，截至2016年年底，我国注册执业的全科医生共有20.9万人，占执业（助理）医师的6.6%[5]。《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》提出，到2020年全科医生达到30万人以上，重点加强基层人才队伍建设[6]。依据上述数据我们可以大致推算出当下中国的全科医生还有9万左右的需求量。所以对于全科医生的培养，我们任务繁重，且有很大的努力空间。所谓医疗队伍的金字塔模式在于全科医生与专科医师中的主治医师、副主任医师、主任医师数量呈金字塔模式逐层递减。医疗队伍的金字塔模式除了在各级医生整体数量上的比例，还包括在各级医生在各医院的比例，即是上级医院到下级医院的中级、高级医师在本院的比例也应成金字塔模式逐层递减。就如同前面提到的，群众的健康问题由简至难，数量由多至少逐渐递减，对应的问题即应在相应的医院处理，病情难度低的患者在基层医疗卫生机构就诊处理，病情复杂的患者再逐步转诊至上级医院。因我国人口基数庞大，也必然需要一支强大的医疗队伍来扎根基层，为人民群众的健康服务。金字塔模式的医疗队伍建设需要采取多种措施鼓励和引导优秀医学人才服务基层、扎根基层，加速建立以全科医生为核心的的基层医疗服务队伍。同时也需要进一步完善全科医生的在校培养模式和毕业后规范化培训，以增强全科医生综合服务能力，稳步提升基层医疗水平，保障人民基本健康。

2.就诊流程的金字塔模式

图3

2.1疾病现况

我国不仅人口基数大，且现在面临人口老龄化，人民健康问题日益显著，对于慢病的随访、健康管理需要基层医疗队伍来完成。慢性病的产生与患者的生活方式及环境危险因素都有关系，且慢性病种类较多，其中主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等疾病。同时慢性病具有病因复杂、起病隐匿、病程长、病情迁延不愈等特点。慢性病的危害除了疾病本身外，患病时间长后还会引起相应重要脏器的损伤，严重威胁生命健康且影响生活质量。所以针对慢行病，除了治疗外，预防更是重点。现阶段倡导的慢病三级预防原则提出：一级预防是指在针对病因采取的措施，达到预防和消灭疾病的目的；它包括开展健康教育活动，针对一般人群与高危人群的运动、饮食、生活习惯、心理等方面的健康指导，定期监测等[7]。二级预防即早发现、早诊断、早治疗，以控制疾病的发展和恶化；这包括定期对各类高危人群进行慢病筛查，为居民提供及时、方便的健康咨询、医疗服务和转诊服务[7]。三级预防主要为有效及时的治疗，防止病情恶化，预防并发症和伤残；这需要加强病人的自我管理，建立社区卫生服务与医院之问的双向转诊制度，使病人在急性期得到有效、规范的治疗，病情稳定后，在社区课获得方便、连续、经济、有效、规范的治疗，晚期病人能够得到规范的康复指导、医疗照顾和临终关怀等[7]。

因慢性病的病程长，虽诊疗难度相对低，但需长时间调整治疗方案和随访，这就要求医疗机构做好慢病的预防和管理，而这一任务最合适的是基层医疗卫生机构来完成。据资料统计：2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%,糖尿病患病率为9.7%，全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，癌症死亡率为144.3/10万[8]。根据数据可知，在所有病种的患病人数中，慢性疾病的人数以及死亡率与其他疾病比例递减。所谓疾病现况的金字塔模式则是慢性病、病情中等、病情急可能有生命危险的患者呈金字塔模式逐渐递减。根据目前形式，我国的慢病管理和防治责任重大，还有很长的路要走，而这一道路中疾病患病分布现况的金字塔模式占据了十分重要地位。认识到目前的形式，我们也应顺应疾病分布的规律，适应其发展，加强建设基层卫生机构，来助力这一模式的发展和成熟。

2.2诊疗制度

医疗问题一直以来都是我国重大的民生问题，为了解决“看病难、看病贵”这一突出的民生问题，我国提出了分级诊疗制度，这一制度的提出旨在提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、降低医疗费用。分级诊疗制度是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。其中常见病、多发病患者应首先到基层医疗卫生机构就诊，超出基层医疗卫生机构服务能力的疾病，再由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务至上级医院就诊。而疾病病情轻难度低、病情中等难度中等、病情急难度高的患者的数量呈金字塔模式逐渐递减，而相应的疾病到相应等级的医院诊疗，就诊情况从基层至上级医院分布也呈金字塔模式分布，这一运行模式，要求不同级别、不同类型的医疗机构和各个医院医生之间通过多种合作方式来实现合理、高效的诊治。

据资料统计，2015年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达69.3亿人次，其中：医院27.5亿人次，基层医疗卫生机构39.6亿人次[9]。2016年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达70.9亿人次，其中：医院29.0亿人次，基层医疗卫生机构39.3亿人次[10]。2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次，医院30.7亿人次，基层医疗卫生机构39.7亿人次[11]。近年来，医院就诊率稳步提升，而基层医院就诊情况波动不稳定，这一现象表明大医院的就诊压力尚未得到缓解，基层首诊和双向转诊制度尚未完全落实。

当前我国的首诊制度和转诊体系，因基层服务能力薄弱，导致首诊病人量不足，全国各地没有明确的向上转诊和向下转诊的标准，造成转诊系统混乱，也易导致医疗行为的不规范[12]。因为上下级医院之间缺乏沟通和统一转诊标准，多数情况下医生是凭借自身的经验和主观判断来转诊病人，这具有很大的不稳定性，且易造成各级医院、医生之间的矛盾。因为这样的不规范和不稳定性，不同程度地影响到我国各地分级诊疗制度的有序开展。而我国目前的就诊形式和人口配比，从基层医院到二级医院到三级医院的就诊人次需呈金字塔模式分布，以此分流患者、缓解大医院就诊压力、合理利用医疗卫生资源，这样的模式才符合当下国情且具有可持续发展性。所以我们需要从加强基础首诊制度落实、统一转诊标准等方面着手，加速这一模式的成型和发展。

3.资源配置的金字塔模式

图4

我国医疗服务资源80%集中在城市，只有20%在农村，而城市卫生资源80%又集中在大医院。高新技术、先进设备和优秀人才基本上集中在城市大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱，基层社区缺少卫生资源[13]。所以基层医院、二级医院与三级医院的医疗资源结构呈“倒金字塔”模式，而医疗卫生服务的需求大部分在基层，向上递减，“呈正金字塔”的需求结构。所以，目前的医疗资源配置模式，是不适合当下和长远发展的。为使有限的医疗资源得到更合理的分配利用和组合，达到社会效益最大化，需顺应医疗服务需求的金字塔模式来进行医疗资源配置，这也对实现分级诊疗、降低医药费用、提高医疗服务具有重大意义。

3.1硬件设施

如前文所述，为了能够实现医疗资源的最优利用和组合，多数常见病在基层医院解决，而基层不能解决的问题，才逐层向上级医院转诊。然而目前我国大医院拥有高新技术、先进设备和大量病床，而基层社区缺少卫生资源，不说崭新甚至都没有完善的检查仪器以及足够的床位，导致服务能力十分薄弱。我国目前城乡差距大，为适应当下的就医模式，除了扩大基层医院规模和规范诊疗制度之外，还需要改善基层医院的就医环境和条件，完善基础设备。大量常见病及慢性病在基层医院治疗，需要大量基础检查设备以及足够的床位来满足当下就诊需求。所以在基层医院到二级医院、三级医院的总体床位设置上要遵循金字塔模式，完善基层医疗机构基础设备，逐步增强基层服务能力，才会有助于基层首诊和双向转诊制度的落实和稳定发展。

3.2经济支持

医院要养活自己、留住人才、购置设备、改善环境、宣传品牌等，都需要大量资金投入，其发展成本最终必然转移到患者身上，增加了患者个人的负担[13],这也是看病贵的原因之一。所以经济财力的支持也应该顺应就诊模式和需求，对于需要解决绝大部分病人的基层医院，更应予以较多的财政补贴来保障医院的运行和持续发展。

目前我国也需在住院医疗报销比例上对基层偏斜，提高基层医院医保报销比例，降低三级医院医保报销比例，且未先于基层首诊直接就诊于大医院的患者不予以医保报销，使报销比例成为更合理的金字塔模式来保障基层首诊和双向转诊制度以及降低医疗费用。

随着时代的发展，人民的健康意识不断提升，对于疾病的认识和处理方式也从“治疗为主”转换成了“预防为主”，国家对于基层医疗也越加重视。在当下的医疗环境中，我们的社会制度和就医模式也需要不断的改进和完善。金字塔模式，不论是医院规模、医疗资源配置或是就诊模式上都符合中国国情和当下医疗特色，这是适合中国特色的发展模式，值得进一步推行和完善。

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