医院电子病历系统建设探析

吴吉辰

【摘要】目的电子病历可以在医疗过程中作为主要的信息资料从而取代纸张病历，提供优于纸张的服务，满足所有的医疗、法律和管理要求。本文通过对医院电子病历系统进行分析，希望为电子病历系统建设提供参考。

【关键词】电子病历医院系统建设

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0069-02

电子病历是一个不断发展、变化的概念，学术界至今没有一个统一的定义。在世界上影响最大的定义是美国医疗信息和管理学会下属的电子病案研究所在1997年提出的，即电子病历是一种管理有关个人终生健康状态和医院保健行为信息的电子化方式。

一、医院电子病历系统的发展

电子病历主要包括七项内容，即门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康检查记录、病历概要、医疗机构信息、法定医学证明及报告、转诊记录等业务领域的活动记录。如下图1，是电子病历系统的系统流程图。

图1电子病历系统流程图

随着信息技术和网络技术的发展，电子病历系统建设越来越完善，电子病历在西方国家起步较早，早在1960年就建成并投入使用的美国麻省总医院的HCHP计划中的COSTAR系统就是一个自动化门诊病案系统。我国电子病历发展较晚，1995年才启动了对电子病历系统的研究工作，军队和个别省市设立了电子病历研究课题，但是发展缓慢，总体来看研究项目比较零散，全国范围内缺乏整体性和系统性。[1]

二、确定医院电子病历系统的建设模式

为了建设适用于医院发展的电子病历系统，笔者对临床需求进行了详细分析，并对市场现有软件进行充分调研，发现现有的大部分成品软件都不能完全适用于医院业务的发展。为更好地为医院业务开展提供服务，医院电子系统的建设工作应以合作方式展开。如大连市中心医院电子病历系统的建设就是医院进行全方位的临床各科室及信息录入系统的实际需求征集，开发商负责将院方所有需求进行整理分类，并总结出具体实施措施，建立高效率的链接。开发商在实际的现场工作后具体了解了医院的信息管理方面的需求，根据掌握的信息协助医院建立切合实际的医院信息化管理。与开发商合作不仅能降低研发成本，在日后的使用中也能提高工作效率，减少人力物力的消耗。[2]

三、医院电子病历系统建设

1、建立安全可靠的第三方电子病历系统

只有将病人身体状况信息和来自管理部门、财务部门、保险单位的信息整合在同一个数据库里，才能实现数据的通用性、随时可以查阅和监管方便。在Internet系统基础上建立的第三方电子病历系统是一个独立于医院和病人的第三方信息平台，它能更好地保证信息的公正、公开，具有权威性。[3]第三方病历系统可以统一制定以专业术语、存储机构、通讯接口和安全性在内的标准化内容，能够解决目前国内各系统间不能异地信息共享、信息资料不能互访等障碍，并能防止非授权系统的访问和敏感信息的修改、窃取、删除等破坏行为，保证电子病历系统的安全性。

2、政府加强立法

我国对电子病历系统的重视程度还不够，政府部门的立法滞后导致在电子病历系统中出现的问题无法可依。政府应对电子病历系统的数据安全性、证据效力等问题纳入法律中，卫生行政部门应积极进行电子病历系统研究，制定保护电子病历系统信息安全的法律法规，研发电子病历业务的互动机制，组织试点应用新型电子病历系统，并对试点出现的问题进行及时整理和研究，完善与电子病历系统相关的管理制度。

3、实现多样化资金渠道

电子病历建设初期由政府提供资金进行建设，以保证在建设过程中不会出现资金短缺的问题。当电子病历系统建设发展到一定阶段，资金的筹集渠道可以由政府为主拓展为系统供应商提供合作投资和赞助，医院为电子病历系统建设做出一定预算，对成分投入进行严格控制，政府在拨款中设立电子病历建设运营专项投资项目，这种合作筹资方式不仅能减轻国家财政负担，壮大电子病历系统建设的经济力量，还能提高政府部门、社会对电子病历系统建设的重视程度，使社会、政府及利益相关者对电子病历系统建设产生一定监督力量。[4]

4、对管理者的能力进行培养

电子病历系统的管理者对信息的敏锐度直接关系到医院信息系统建设能否长远发展。电子病历系统的建筑需要对管理者的信息化能力进行再教育，系统地补充他们的信息技术、医院信息管理能力、医药信息学相关知识，培养电子病历系统的实用型人才。

四、南京地区三甲医院电子病历系统的建设和使用情况

目前，南京地区24家三甲医院全部建有内部局域网且接通互联网，目前完全使用电子病历的有11家医院，电子病历和纸质病历并用的有14家。其中电子病历只是纯文本格式不含多媒体信息的有7家，电子病历多样化，包含媒体信息较多的有15家。这个结果说明南京地区虽然实现了电子病历系统全覆盖，但是在利用电子病历系统方面还不深入，对电子病历系统的现代化功能应用不多。对于电子病历系统的安全性使患者在使用过程中最担心的问题，为了保证电子病历系统的安全可靠性，24家医院全部采用用户权限控制的措施，有16家医院在电子病历系统中嵌入了系统灾难恢复技术，还有18家医院设置了多级授权功能。3家医院采用指纹识别系统和CA认证系统。对于电子病历系统的使用情况，信息中心主管认为能够快捷方便地检索、查阅，并能有效缩短病历的书写时间，提高了病历录入人员的工作效率。而且电子病历系统能对数据进行分析整理，方便管理和查看病人身体状况。[5]

结束语

根据医院实际要求建设完全适用于医院的电子病历系统，医院电子病历系统的建设有助于降低医院资金投入成本，为医院建立先进、科学、完善的基础模板知识库，在医院日后的发展中可以提供更大的便利。

参考文献

[1]高晓越,肖晓旦.电子病历在医院信息化中的应用及存在的问题[J].医学信息(上旬刊).2011,15(07)：25-26

[2]崔泳.2010中国大型医院电子病历应用状况调研报告(公众版)[J].中国信息界(e医疗).2011,42(02)：23-24

[3]罗小楠.电子病历系统的研究：信息录入与质量监控电子化实现[D].第四军医大学2012,19(21)：32-33

[4]吕旭东.一种电子病历系统体系结构及其关键技术[J].中国生物医学工程学报.2011,15(02)：36-37

[5]“以患者为中心”的电子病历应用杭州市第一人民医院电子病历系统[J].中国信息界(e医疗).2010,25(02)：41-42