护理记录缺陷分析及对策

李远群

摘要：目的：为了规范护理记录，避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷。方法：采取随机抽查1120份归档病历和现病历，通过对目前护理记录存在的语言不规范、记录呈流水帐式、记录不全面等进行回顾性分析。结果：了解护理记录中易出现的书写缺陷，熟悉避免缺陷的应对措施，有利于护士不断规范自己的行为，提高护理质量，为正确施治、施护提供有力的书面证据。结论：应重视护理记录，促进护理工作不断改进。

关键词：护理记录；缺陷；应对；医患纠纷

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件［1］。它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据［2］。我院随机抽查2010年6月至2013年6月归档护理记录1120份，对其存在的护理记录的缺陷进行分析，查找原因，提出相关对策，以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的。

1资料与方法

1.1检查对象：我院自2010年6月至2013年6月出院归档。病历1120份，按照《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[1]，《四川省医疗护理文件书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准。

1.2检查方法：护理部组织护理质量管理委员会下属护理文件质控小组每季度对全院出院病历进行检查，检查过程中及时纠错反馈，有效地提高了护理记录的书写规范水平，回避了医疗风险。

2结果

2.1护理记录中的语言不规范

主要表现为：字迹潦草，有的难于辨认，句子逻辑差、护理记录中用词模糊，主观性语言多。所观察到的症状、体征不是客观的记录，而是以主观判断的形式记录。如监测生命体征的病人记录为：“生命体征平稳或正常、睡眠尚可一般情况可”等；

2.2护理病历记录呈流水账式

不能体现整体护理的特点，不能反映病情的动态变化。表现为只记录患者的生命体征及一般情况，未记录护理措施的效果。护理记录内容简单、重点不突出，不能体现病人的疾病特点。如严重肺部感染的病人记录的是精神、睡眠、饮食等，却没有记录呼吸频率、节律、痰量、痰的性状等

2.3同一患者医疗护理记录不一致

例如在时间上、某些症状体征的描述上存在不一致，这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。

2.4记录不全面

2.4.1某些护理操作未记录其关键步骤

例如鼻饲的患者，插入胃管的长度，检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节；再例如输血的患者，未记录输血前查对者姓名，查对结果；导尿的患者未记录插入尿管的长度及导尿管的种类。

2.4.2护理措施记录不全面不具体如只写“做好皮肤护理，预防褥疮发生”，而未写多长时间翻身1次，那些部位需要按摩；其次，把医嘱作为护理措施，而缺乏药物效果和不良反应的观察。如遵医嘱给予硝酸甘油10mg加入液体内静滴，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代的注意事项。

2.4.3健康教育记录不全面、不具体，缺乏连续性或缺如

例如，脑出血的患者，入院后嘱其绝对卧床休息，家属及护理人员协助一切生活护理，随着病情逐渐恢复，指导患者何时坐起，何时下床活动却未记录。再例如糖尿病的患者只记录给予糖尿病饮食，而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。此类缺陷也有多处。

2.4.4出院指导简单笼统，缺乏预见性

同一种病千篇一律，没有个体差异对策。加强法律意识教育。加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护双方合法权益。规范护理记录加强质控由护士、主管护师及护士长组成把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、补充并签字实行护理部和各科室的二级质控，由护理部质控小组不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考试挂钩，对护理记录书写质量进行监控管理，不断提高护理记录书写质量。加强护士专业能力培养护理记录需要丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。护士在书写护理记录时，要重视出院护理记录，尤其要重视出院指导的记录，切实做好健康教育工作。出院指导不能千篇一律，要有针对性、具体性、可行性。

3讨论

护理记录记载的是病人接受治疗、护理的全过程，体现了病人病情的演变过程。与医生的病程记录不同的是，护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。[3]护士在书写护理记录时，必须时时提醒自己所写的每字每句都有可能展现在法庭上作“呈堂证供”，一定要清楚（牢记）自己的法律责任，要依靠法律、伦理来规范护理记录。因此各级护理人员应高度注意，对护理行为的必要性、合理性、及时性、安全性能举证证明，以法律为准绳、以证据为基础，规范自己的护理行为，维护自己的合法权益。

参考文献：

[1]卫生部医政司/编.<<医疗事故处理条例>>及配导文件汇编

[2]邓丽珍.关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开.[J]中国医院杂志.2002.69（5）：31

[3]陈贤梓.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志.2003，18（3）：242