微创内固定系统(LISS)与传统解剖钢板治疗胫骨近端骨折的系统评价

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【摘要】目的系统评价微创内固定系统（LISS)和传统解剖钢板治疗胫骨近端骨折的疗效。方法计算机检索MEDLINE、CochraneLibrary(2014.9)、EMBASE、以及CNKI、CBM、VIP及WangFangData手工检索相关的中英文骨科杂志，检索时间截止到2014年9月。

收集LISS和普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折的的随机对照试验和半随机对照试验,按Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价。统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2.结果共纳入6个试验,随机对照试验6篇（五篇中文文献，一篇英文文献），共368例。Meta分析显示:微创内固定系统(LISS)组比较传统的解剖钢板组在手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折愈合时间、缩短术后住院时间，显示出明显的优势。微创稳定系统较解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折可缩短手术时间，减少手术损伤及出血，疗效好，值得临床推广使用。结论现有的临床研究证据显示,微创内固定系统(LISS)组比较传统的解剖钢板组在手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折愈合时间、缩短术后住院时间，显示出明显的优势。

【关键词】胫骨近端骨折;微创内固定系统;解剖钢板;系统评价;Meta分析【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）09-0069-04

胫骨近端骨折是指胫骨干髓端及其近侧的骨折，累及关节面者亦称为胫骨平台骨折[1]。胫骨近端骨折往往多由高能量损伤所致,治疗方法具有多样性,但是均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症,同时胫骨上端胫前区软组织少,在解剖上是一个相对缺血区[2]。国内外对胫骨近端骨折多采用内固定治疗[3]。随着科学技术的发展，暴力损伤增多，复杂性胫骨平台骨折增加，合并伤更严重，治疗更困难。传统手术多采用普通钢板固定[4]。普通钢板固定时，手术软组织剥离大,加上创伤本身的损伤,导致切口感染并发症的增加。应用外固定架治疗能够明显降低软组织并发症,但是有相同的感染性关节炎的发生率[6]。随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学的改变,更加重视和强调微创技术的应用。微创LISS接骨板是以保护血运为主的内固定,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点[7]。为获取最佳证据，我们对国内外有关微创内固定系统（LISS)和传统解剖钢板治疗胫骨近端骨折的对比研究进行了系统评价。

1资料与方法

1.1纳入/排除标准

1.1.1研究类型比较LISS与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折的完全随机对照试验(RCT)或者半随机对照试验（q-RCT）。

1.1.2研究对象（1）均为闭合性单一骨折，具有骨折手术的指征；（2）按SchatzkerⅠ-Ⅳ型或者AO／OTA分类为A1-3型，B1-3型与C1-3型所有患者均为胫骨近端骨折患者；（3）骨折前患侧膝关节可正常活动，无任何功能障碍；（4）采用自体髂骨移植。

（2）排除标准：（1）多发开放性骨折；（2）陈旧性骨折；（3）病理性骨折；（4）合并有严重心、肝、肾、肺、脑以及血液系统严重功能障碍患者；（5）恶性肿瘤引起的骨折。

1.1.3研究选择所有的论文必须观察组为LISS钢板与对照组是解剖钢板的研究论文,如对象为同一批患者的多次研究,则选取最近的研究结果。

1.2干预措施主要手术方式为微创内固定系统对比解剖钢板,辅以必要的对症处理。

1.3测量评价指标结局主要测量指标包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折愈合时间、膝关节回复情况、术后伤口感染率。

1.4检索策略参照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索,包括计算机检索、手工检索和其他检索。计算机检索MEDLINE、CochraneLibrary(2014.9)、EMBASE、以及知网、CBM、VIP及万方手工检索骨科相关的杂志，检索时间从1990年1月至2014年9月，同时查阅相关文章所附的参考文献并查阅相关文章所附的参考文献。用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献,并查阅文章所附的参考文献。文献检索语种限为中文和英文。

英文检索词:“proximaltibialfractures;Lessinvasivestabilizationsystem;LISS;anatomicalplating;meta-analysis”;中文检索词:“胫骨近端骨折、胫骨平台骨折、微创内固定系统、解剖钢板、传统接骨板、系统评价、Meta分析”。

1.5质量评价和资料提取由2名作者独立仔细阅读全文并提取相关资料，文献资料用统一表格，提取资料项目包括方法学、第一作者、发表时间、杂志、作者联系方式、利益冲突、基线情况(年龄、性别及纳入标准)、干预措施、随访、及结局指标(主要指标和次要指标)。当对资料提取和质量评价的结果不一致时，通过讨论或由第3方专家决定。

方法学质量评价采用由Cochrane协作网的方法学家、编辑和系统评价员共同制订的新的“偏倚风险评估”工具，包括6个方面[8]：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其它偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。基于此标准纳入研究的真实性可分为3级,A级:所有评价指标均正确,其偏倚对结果产生影响的可能性小;B级:只要有一项指标未描述,其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等;C级:只要有一项指标为不正确或未用,其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性较高。

1.6统计学处理

2.4术后相关并发症的比较2.4.1LISS与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折术后伤口感染比较的评价，共有3篇[18，20，22]。各组间不存在异质性（I2=27%，P=0.25>0.05），故采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。微创内固定系统组与普通解剖钢板组治疗胫骨近端骨折术后伤口感染相比差异无统计学意义（WMD=0.59，Z=0.99，P=0.32>0.05）2.4.2LISS与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折术后骨不连的评价，共有2篇[18，22]。各组间不存在异质性（I2=0%，P=0.66>0.05），故采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。

微创内固定系统组与普通解剖钢板组治疗胫骨近端骨折术后骨不连相比差异无统计学意义（WMD=0.56，Z=0.54，P=0.59>0.05）2.4.3LISS与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折术后膝关节僵硬的评价，共有2篇[18，21]。各组间不存在异质性（I2=0%，P=1.00>0.05），故采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。微创内固定系统组与普通解剖钢板组治疗胫骨近端骨折术后膝关节僵硬相比差异无统计学意义（WMD=0.19，Z=1.78，P=0.07>0.05）2.4.4微创内固定系统（LISS)与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折术后螺钉松动的评价，共有3篇[18，21-22]。各组间不存在异质性（I2=45%，P=0.16>0.05），故采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。微创内固定系统组与普通解剖钢板组治疗胫骨近端骨折术后螺钉松动相比差异无统计学意义（WMD=0.89，Z=0.23，P=0.82>0.05）2.4.5LISS与普通解剖钢板治疗胫骨近端骨折术后钢板断裂的评价，共有2篇[21]。各组间不存在异质性（I2=0%，P=0.98>0.05），故采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。微创内固定系统组与普通解剖钢板组治疗胫骨近端骨折术后钢板断裂相比差异无统计学意义（WMD=0.33，Z=0.94，P=0.35>0.05），说明微创内固定系统与普通解剖钢板相比在治疗胫骨近端骨折术后钢板断裂无优势。

3讨论胫骨近端骨折常极易出现感染、骨折不愈合、畸形愈合、膝关节活动度下降等并发症。LISS作为一种内固定器原则的概念，但是可以用外固定架的作用来理解[9]。LISS避免骨膜的过多剥离，从而影响骨折的愈合[10]。但是较长LISS系统在治疗胫骨近端骨折时，由于直接损伤和自攻单皮质螺钉的热量等问题，有可能导致腓浅神经损伤的可能[11-12]。因此术前周密细致的计划，合理的选择和使用LISS是手术成功的关键。Meta分析的基本方法是依靠搜集已有或未发表的具有某一可比特性的文献,应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价,对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较[13-16]。现有的临床研究证据显示,微创内固定系统(LISS)组比较传统的解剖钢板组在手术时间、手术切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、缩短术后住院时间方面，显示出明显的优势。胫骨平台骨折的治疗原则是关节面的解剖复位、骨折的坚强固定、关节的早期功能锻炼。应用LISS治疗胫骨平台骨折能够为骨折提供坚强的内固定和最大限度地减小手术对软组织及皮肤的损伤，适用于增强关节的稳定性，能有效的减少手术创伤。

但是本研究显示还不能说明微创稳定系统较解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折并发症方面有优势，故此类研究需要开展全球性随机对照研究应为多中心的、大样本量、采用正确的随机方法、分配隐藏、盲法的研究设计，并进行长期的随访，且疗效的评价指标应使用以患者为中心的、统一的评分标准。

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