天幕裂孔切开术治疗合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损失的临床观察

吴孝才

摘要：目的讨论研究对合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损伤患者行天幕裂孔术治疗的临床疗效与意义。方法选择我院神经外科合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损伤患者100例随机分为A、B两组。A组患者行清除血肿及去骨瓣减压术。B组患者在A组基础上联合天幕裂孔切开术治疗。比较两种不同方法治疗后术后并发症发生情况，预后评估指标。结果联合天幕裂孔切开术治疗治疗的B组术后各项并发症发病人数均显著少于单纯行去骨瓣减压术并清除血肿A组（P＜0.05）且预后恢复情况显著优于A组（P＜0.05）。结论对合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损伤患者进行天幕裂孔切开术治疗可有效降低颅内压，避免脑干受压后继发性损伤，有效保护脑组织并对显著降低术后各类并发症发生概率，改善患者预后。

关键词：天幕裂孔切开术；重型颅脑损伤；临床疗效与意义

重型颅脑损伤合并天幕裂孔疝是目前神经外科治疗的难题之一，具有治疗效果欠佳，患者死亡率较高且预后较差的特点[1]。早期有效的治疗主要以缓解脑疝嵌顿，改善脑干损伤为目的，多通过开颅将血肿清除并进行去骨瓣减压配合术后脱水、激素治疗。但由于疝中颞叶沟回嵌顿不能复位，脑干受到压迫，在去骨瓣减压清除颅内血肿的情况下也常导致术后脑积水、应激性溃疡及大脑后动脉梗塞等严重并发症。临床研究发现，在清除血肿、行去骨瓣减压术的基础上联合天幕裂孔切开，可帮助小脑幕裂孔疝中嵌顿的颞叶钩回复，解除脑疝对脑干的压迫，发挥保护脑功能功能，降低颅内压的作用。本试验为研究天幕裂孔切开术治疗重型脑损伤合并天幕裂孔疝形成的临床疗效与意义，特选取100例本病患者临床资料进行分析。现将实验结果汇报如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选择我院神经外科合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损伤患者100例作为研究对象。所有患者中男56例，女44例；年龄31-63岁，平均（47.2±16.1）岁。根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准，3-5分患者27例，6-8分患者43例，9-12分患者21例，13-15分9例。本次试验经我院伦理委员会审查并通过，所有患者及家属均在知晓本次实验目的的前提下自觉签署知情同意书。随即将患者分为A、B两组，各50例。A组中男29例，女21例；年龄32-65岁，平均（48.0±16.2）岁。B组中男27例，女23例；年龄31-63岁，平均（47.2±16.4）岁。所有患者一般资料无显著差异具有可比性。

1.2方法

患者均在脑疝形成六小时内进行手术。A组患者行血肿清除及去骨瓣减压术治疗：选择颧弓上耳屏前1厘米处做手术切口，之后朝耳廓上后方延伸至顶部中线并向前延伸至前额发际[2]。在颅顶部距离正中线约2厘米处开窗，窗口大小约在100-160cm2；将脑硬膜放射状切开后对颅内血肿及坏死组织进行清除，扩大硬膜腔后进行减张缝合。B组在A组基础上联合天幕裂孔切开术：手术过程中向颅底尽量将蝶骨棘和颞骨咬低，充分暴露蝶骨平台及颞窝后使骨窗尽量靠近中颅窝底，后缘靠近横窦。将脑内血肿及失活的脑组织进行清除后，在脑组织塌陷后将小脑幕裂孔缘进行暴露[3]。于天幕内侧及中间区前方有静脉窦的区域作为天幕切开部位。在直视下使用微型直角钩将天幕缘挑起并且开1至2厘米，切开过程中需注意止血。切开后可见血性脑脊液流出，将其缓慢吸尽。最后对脑硬膜进行修补并缝合，最后放置引流管进行引流。

1.3疗效观察

较两种不同方法治疗后术后并发症发生情况，预后评估指标。预后评估情况以格拉斯预后量表GOS进行评估：患者治疗后恢复正常或仅有轻度缺陷记为良好；治疗后有残疾但能够独立生活并在保护下进行工作即为轻度残疾；治疗后意识清晰但无生活自理能力且有残疾记为重度残疾；治疗后仅有最小反映，如睡眠或清醒时能睁眼记为植物状态。

1.4统计学检测

本次研究所得数据经统计软件SPSS16.0进行处理，用百分数代表计量资料，另用均数平均数表示计数资料，分别进行卡方检验与t检验。以P<0.05记为研究结果具有统计学意义。

2.结果

2.1不同手术治疗后并发症发生人人数比较联合天幕裂孔切开术治疗治疗的B组术后各项并发症发病人数均显著少于单纯行去骨瓣减压术并清除血肿A组（P＜0.05）。详情见表1

3.讨论

重型颅脑损伤尤其是合并有脑疝的患者由于幕上颅腔内的压力不均衡，导致颞叶沟回及海马旁回经小脑幕裂孔向下方移位，疝入中脑周围池，对中脑及其附近结构造成压迫[3-4]。一旦脑疝形成，不能及时解除且时间过长将会对患者脑干造成不可逆损伤，对患者预后造成不利影响甚至对其生命造成严重威胁。既往治疗多通过开颅将血肿清楚并去骨瓣减压，手术及时可对颅内高压发挥缓解作用，但不能从根本上解除脑疝并改善预后，患者术后仍有较高的致死率和致残率。分析原因主要是由于天幕裂孔疝中嵌顿组织对大脑后动脉造成压迫，血性脑脊液引发脑血管痉挛等原因导致发生脑梗塞[5]；脊液不能持续引流导致循环受阻，脑脊液沉积在第三、四脑室当中形成脑积水。联合天幕裂孔切开术能够及时将嵌顿组织对大脑后动脉的压迫及时解除，直接将脑脊液循环通路打通。手术过程中将环池打开并将脑脊液吸出可迅速降低脑容量，解除脑干及周围结构的受压情况并避免脑组织由于缺氧或灌注不足引发的交通性脑积水、应激性溃疡等并发症。研究指出[6]，脑损伤后周围池的变化能够反应患者颅内压力及脑干受损、移位及水肿情况。本次试验中联合天幕裂孔切开术组患者预后显著优于常规治疗组，说明术后患者的生存治疗与预后情况与脑干，尤其是中脑受压是否迅速接触有重要联系。另外，将脑脊液进行引流还可帮助脑干自主神经功能恢复，降低应激性溃疡的发生概率；更能够帮助脑疝复位，在短时间内解除脑干及周围结构的受压，显著降低患者术后并发症、致残及致死概率[6]。在实验过程中，我们发现对于重型颅脑损伤患者来说应做到早发现早治疗，尽可能最大程度的减少由确诊到治疗的时间；同时，及时快速的将颅脑血肿及受损脑组织进行清除是提高手术效率的关键。另外，由于手术创伤较大，部分患者可能在手术过程中出现急性脑膨出，此时需进行探查或行头颅CT进行确诊后再进行手术，该手术治疗时间较长，不适于并发其他并发症或生命体征不稳定患者进行。最后，在围手术期及术后综合处理时应合理应用各类药物、治疗方法并保持患者呼吸道通畅。

综上所述，采用天幕裂孔切开术与去骨瓣切除术，清除血肿能够在短时间内降低颅内压，避免脑干受压后继发性损伤，可在一定程度上提高患者术后存活率并降低术后并发症发生率及致残率。

参考文献

[1]黄善战.去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].医学理论与实践，2016，13（11）：1725-1726.

[2]张超，易勇，周世军，等.联合天幕裂孔切开术较单纯标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效的Meta分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，12（06）：248-253.

[3]卢国奇.去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝的临床效果[J].河南外科学杂志，2016，9（11）：21-22.

[4]赵勇，杨露，郭继锋.天幕裂孔切开术治疗合并天幕裂孔疝形成的重型颅脑损伤的临床观察[J].中国农村卫生，2015，13（12）：17-18.

[5]马越.天幕裂孔切开术治疗重型颅脑损失的临床观察[J].现代养生，2015，24（10）：109.

[6]罗富华，郎洪刚，陈弼政.小脑幕裂孔切开术对重型颅脑损伤并脑疝患者的临床应用价值[J].北方药学，2013，20（12）：52.