复杂气管切开术并发症的预防策略

代学忠

【摘要】目的探讨各种复杂特殊情况下气管切开术的应对方法，从而有效预防并发症的发生。方法总结2000年至2011年的42例复杂气管切开术患者的特殊病情。针对不同的病情选择不同的术前术中应对措施。对颈部包块肿瘤气管移位者可选择不同方式定位气管位置。凝血机制异常者术前改善凝血功能，暂停抗凝治疗，手术时认真缝扎止血。无法平卧的患者可先半坐位下行手术，至接近气管时再放下体位立即切开气管，放入套管，以免在切开气管前加重呼吸困难。小儿气切术前先插上管，再行手术等。结果所有病例均完成气切手术，其中，6例术后出血，局部纱条填塞，3例重新打开认真止血，电灼渗血处，把气管周围粘膜与皮下组织间断缝扎，气管周围用明胶海绵及碘仿纱条压迫止住出血。2例患者在切开气管后呼吸停止，立即予人工呼吸，接上呼吸机后呼吸恢复。4例出现不同程度的皮下气肿，1例出现纵膈气肿，经穿刺排气后吸收，1例颈部较大肿物切除后气管塌陷呼吸困难，经更换加长套管后呼吸改善。1例喉梗塞严重患者行紧急气切呼吸停止经带呼吸机一天后恢复正常，其余均未出现并发症。结论对各种复杂特殊病情的气管切开术，做好术前的检查与准备，快速评估可能的风险，同时权衡利弊，选择最佳的手术时机与方法可有效减少并发症发生的风险。

【关键词】气管切开术并发症气管

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0020-02

气管切开术是为了解决喉部及邻近器官的病变引起的阻塞及辅助下呼吸道病变的治疗，一些大手术的前置预防性手术切开，使病人通过建立新的呼吸通道呼吸的手术。手术已沿用多年，手术简单实用，但是临床上有些疾病病情相对复杂，特殊的气管切开就相对风险大，容易出现一些并发症，如：颈部粗短肥胖，颈部外伤手术史，颈胸部气管及周围组织肿胀、肿瘤包块，全身多器官功能衰竭，呼吸困难情况紧急，凝血机制异常等相对复杂情况下较易出现并发症，这些复杂的病例行气管切开术时需针对不同情况特殊处理，选择恰当的方法避免并发症的发生。

1.一般资料

回顾我科自2000年12月至2011年12月的所有气管切开术患者362例次，有42例符合复杂气切术。其中男31例，女17例。年龄2—89岁，颈部有包块肿瘤及其压迫气管移位者18例（为结甲肿，甲状腺癌，巨大的颈部神经纤维瘤等），颈部特殊病变9例（颈部特殊感染，颈颌部复合创伤，烧伤各2例）。6例特殊体位（包括颈椎骨折，喉梗阻呼吸困难，心肺功能不全被迫坐位），有凝血功能障碍6例（脑出血抗凝，心脏手术抗凝，肝功不全，胰腺手术后，肾功衰血透患者，）小儿紧急气管切开3例。

2.方法

所有患者均采用常规气管切开术及其变通术式完成手术。

对颈部有包块肿瘤及其压迫气管移位者18例（为结甲肿，甲状腺癌，巨大的颈部神经纤维瘤等），颈部特殊病变9例（颈部特殊感染，颈颌部复合创伤，烧伤各两例）该类患者因肿物较大，炎症瘢痕阻挡气管手术进路或压迫浸润气管，使气管移位或狭窄，在术前行CT或MRI，纤维喉镜了解气管位置，移位情况，压迫及浸润部位和程度明确气管位置后再行手术。）颈部粗短者，通常甲状腺也肥大，术者需尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，把甲状腺向上，向下推开或切断，才能较好的暴露气管手术。对呼吸困难者，心肺功能不全，颈椎损伤而不能摆好常规气切体位者可先在半坐位下行手术，至接近气管时再放下体位立即切开气管，放入套管，以免在切开气管前加重呼吸困难。凝血机制有异常者6例，如血液病患者，肝功不全，心脑血管抗凝治疗，血液透析患者，长期留置各种穿刺针应用抗凝药物者，术前明确凝血机制情况，如血小板＜3万或凝血机制明显延长者若非急诊需暂停抗凝治疗，输注血小板或新鲜血浆改善凝血功能，减少术后出血。

3.结果

所有病例均完成气切手术，其中，5例术后出血，1例为颈部粗短甲状腺肿大，暴露欠清晰，术中损伤甲状腺下动静脉，打开后重新结扎止血，4例为有不同的凝血机制异常（2例为肾衰透析患者，2例为重症胰腺炎手术后患者）术后反复气管造口处出血经局部碘仿纱条填塞无效，重新打开认真止血，电灼渗血处，把气管周围粘膜与皮下组织间断缝扎，气管周围用明胶海绵及凡士林纱条压迫止住出血，其中1例并发气管狭窄。4例患者在切开气管后呼吸停止，立即予人工呼吸，接上呼吸机后呼吸恢复1例喉梗塞严重患者行紧急气切呼吸停止经带呼吸机一天后恢复正常。4例出现不同程度的皮下气肿，1例出现纵膈气肿，经排气后吸收，1例颈部较大肿物切除后气管塌陷呼吸困难，经更换加长套管后呼吸改善，其余均未出现并发症。

4.讨论

复杂特殊病情的气管切开术是否手术顺利和有效地避免并发症的发生关系到原发病治疗的成功与否。为保证手术成功，并最大限度的减少并发症的发生，术前应对患者病情综合地分析，全身及颈部做详细的了解，做好术前的检查，快速评估可能的风险，做好相应的准备，同时权衡利弊，选择最佳的手术时机与方法。多与患者家属沟通，使家属充分了解手术的必要性及可能的风险。对不同情况的患者我们采取不同的应对措施。

4.1颈部有较大包块肿瘤，感染，手术史，瘢痕压迫气管移位者，该类患者因肿物较大阻挡气管手术进路或压迫浸润气管，使气管移位或狭窄，在术前行CT或MRI，纤维喉镜了解气管位置，移位情况，压迫及浸润部位和程度。术前通过触诊明确舌骨，甲状软骨，喉结胸骨上切迹定位气管位置，也可通过穿刺环甲膜，用带盐水的注射器穿刺证实气管位置后再切气管。若颈前肿瘤太大可先行纤维喉镜导引下气管插管，行部分肿物或全部肿物切除后再切气管。甲癌或肿物浸润气管，长期压迫气管者套管的长度一定要能通过狭窄区及压迫区，以防气切术后仍狭窄或长期压迫的气管塌陷而至呼吸困难不改善。

4.2颈部粗短者，通常甲状腺也肥大，术者需尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，把甲状腺向上或向下推开或切断，才能较好的暴露气管，但同时需警惕颈椎不要长时间悬空以防颈椎脱位。同时要避免损伤上抬的胸膜顶而致气胸。该类患者要注意保护好不要损伤上移的头臂干等大血管

4.3对呼吸困难者，心肺功能不全，颈椎损伤而不能摆好常规气切体位者可先在半坐位下行手术，至接近气管时再放下体位立即切开气管，放入套管，以免在切开气管前加重呼吸困难。

4.4凝血机制有异常者，如血液病患者，肝功不全，心脑血管抗凝治疗，血液透析患者，长期留置各种穿刺针应用抗凝药物者，需术前明确凝血机制情况，如血小板3＜万或凝血机制明显延长者若非急诊需暂停抗凝治疗，输注血小板或新鲜血浆改善凝血功能。手术时严密止血，加压缝扎等方法可减少出血。近年发展的经皮气切术创口小出血少，效果好。

4.5对小儿（喉梗塞，气管异物等）手术，因小孩颈部解剖特殊，配合差，最好在术前先插好气管插管或支气管镜保证呼吸通畅情况下再行手术。

总之，气管切开术是使病人通过建立新的呼吸通道呼吸的手术，手术简单实用，但在一些特殊复杂情况下必需采取不同的策略方法才能确保手术的顺利，避免并发症的发生。

参考文献

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