老年食管癌患者术后肺部并发症的治疗体会

吕海钠姚维深

【摘要】目的探讨老年食管癌患者术后肺部并发症的危险因素及防治措施。方法回顾分析86例食管癌手术资料。结果86例食管癌手术患者中有29例发生术后肺部并发症，经积极治疗后均可顺利恢复治愈出院。结论肺部并发症是老年食管癌患者常见的术后并发症之间，诱发原因多见。而充分的术前准备及病情评估、术中平稳麻醉通气及轻柔操作、术后的积极的呼吸道管理和有效的抗感染治疗，可有效预防及治疗肺部并发症。

【关键词】食管癌肺部并发症

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）22-0305-02

肺部并发症定义为术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面的影响。由于食管癌常见于老年患者，且男性患者多存在长期吸烟史，发病率较高，行根治术尤其是开胸手术对肺部产生较大创伤，相对于其他脏器的手术更容易产生各种并发症，而术后肺功能的恢复程度是评估手术成功与否的重要因素之一。通过分析我科2008-2011年间86例食管癌患者手术病例资料，探讨肺部并发症的危险因素及防治措施，总结如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组86例患者中男性72例，女性14例，年龄42-73岁，平均年龄62.3岁，术前有长期吸烟史（吸烟时间>20年，吸烟量>15支/天）67例（男性61例，女性6例），合并肺部基础疾病45例（男性42例，女性3例），其中慢支肺气肿37例，肺大泡2例，肺炎4例，肺结核2例。合并贫血（血红蛋白≤90g/L）9例，营养不良（白蛋白≤30g/L）16例，糖尿病7例，冠心病5例，甲亢1例。术前测肺功能FEV1/FVC<80%、MVV<80%者9例。

1.2方法：术前常规行胸部CT、消化道造影、肺通气功能、心脏彩超、心电图、血气分析、三大常规、生化项目等检查，手术麻醉方式为双腔插管气管内全麻，手术切口选择左侧开胸72例，其中胃-食管颈部吻合胸颈联合切口9例，弓上吻合41例，弓下吻合22例，右侧开胸颈胸腹三切口14例。

1.3肺部并发症诊断标准[1]：①发热（体温≥38℃持续时间超过24小时或WBC≥11×109/L）；②有下列症状之一：呼吸急促（呼吸频率≥25次/分持续超过24小时），咳嗽伴痰量增多，颜色改变，排除心源性因素；③有肺部特异性指标之一，新出现的肺部体征（湿罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音），低氧血症（SPO2≤92%持续超过24小时）排除心源性因素；④有实验室或X光片证据之一：胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。当①②③同时出现或①②③至少有一个出现且合并④时即可诊断为术后肺部并发症。

2结果

2.186例食管癌手术患者中一共有39例发生术后肺部并发症，发生率为33.7%，其中单纯性肺炎7例，肺炎合并肺不张14例，肺炎合并脓胸2例，中等量以上胸腔积液3例，呼吸衰竭3例。

2.2一旦确诊发生肺部并发症，给予加强抗感染、补液营养支持、雾化祛痰、胸腔穿刺抽液等对症治疗，其中2例胸腔积液患者需再次放置胸管，3例呼吸衰竭患者转ICU上呼吸机辅助呼吸，所有肺不张患者均行纤支镜检查及治疗。29例术后并发症患者均痊愈出院。

3讨论

肺部并发症为食管癌术后各种并发症的首位，定义为术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面的影响[2]。最常见为肺炎、肺不张、脓胸，严重者可导致呼吸衰竭。可能导致其并发症发生的病因有多种，具体包括：（1）术前因素：患者长期吸烟史，因吞咽困难常引起营养障碍，合并心肺疾病及代谢性疾病；（2）术中因素：手术时间过长，麻醉插管对气道粘膜损伤，术中对肺组织、肺门、喉返神经、膈肌的干扰，麻醉药物引起的呼吸抑制；（3）术后因素：长期卧床所致的坠积性肺炎，胸管引流不畅所致的胸水潴留对肺部的压迫。因手术切口疼痛、麻醉药物滞留、膈肌麻痹，甚至胸管位置过低影响膈肌运动等，均引起的呼吸功能受限，造成通气不足，导致气道分泌物堵塞，各种病因相互影响，最终导致一系列肺部并发症的发生，而气道分泌物堵塞是引起肺不张等并发症的最重要病因。

对于肺部并发症，围手术期各个阶段的评估、治疗俱为重要，整个围手术期都是肺部并发症诊治的重点。笔者认为需注意以下几点：

一、术前准备：（1）充分评估患者病情，尤其都是对心肺功能的评估，严格掌握手术指证，对于肺通气功能重度受限（FEV1<1L、FEV1/FVC<40%）、心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，理论上禁忌手术。（2）已确定手术的患者，术前需戒烟2周以上，指导患者进行呼吸功能的锻炼，尤其是对于肺通气功能中度受限（50%<FEV1<80%预计值FEV1/FVC<70%）、慢支肺气肿患者，均予以氨溴索、茶碱等药物平喘祛痰、改善肺功能治疗。笔者认为，若胸片及CT等影像学提示肺炎改变，即使患者无肺炎表现，也应该使用抗生素抗感染治疗3天以上方可手术。（3）控制血糖和血压，保持内环境稳定，术前需给予复方氨基酸、脂肪乳等营养支持，改善营养状况。

二、手术阶段：（1）提高手术技巧，缩短手术时间，齐战等[4]报道指出手术时间>3h术后并发症明显升高。术中操作手法轻柔，避免过度反复挤压牵拉肺组织及对肺门、喉返神经的损伤。因手术膈肌的损伤不可避免，切口应选择在肝脾之间作弧形切口，尽量保留膈神经分布的区域，使术后膈肌运动得以恢复。（2）术中监测SPO2的波动，注意维持肺通气稳定，避免反复多次膨胀肺而引起机械性肺损伤及复张性肺水肿等损伤。（3）笔者认为术中需定期采用纤支镜观察气道情况，定期吸痰，尤其在术毕膨胀肺前必需吸干净支气管分泌物。

三、术后治疗：（1）加强呼吸道护理，患者尽早采取坐位，预防坠积性肺炎的发生，利于胸腔积液的引流。积极翻身拍背，应用氨溴索、异丙托溴铵等平喘祛痰药物，有效稀释痰液，鼓励及协助患者咳嗽排痰，嘱患者多做深呼吸促肺复张。（2）术后有效镇痛可防止患者焦虑情绪，促进创伤组织修复，显著降低疼痛对患者呼吸功能的影响，有利于术后咳嗽功能的恢复。但也有观点认为硬外镇痛会引起咳嗽抑制，阻碍患者主动咳痰，目前尚缺乏循证医学依据。（3）由于患者术前已存在的肺通气功能障碍及手术的进一步打击，使得肺炎的发生率明显提高，故术后必需早期应用广谱抗生素及及时行痰培养，根据相关结果调整抗生素。（4）充分引流胸腔积液，注意引流量及性质，若引流量突然减少，需注意是否出现堵塞或者形成包裹性积液，及早调整胸管位置，必要时胸水B超定位重新置管。若术后引流量持续>100ml，纠正低蛋白血症可静脉输注白蛋白及血浆，也可适当口服利尿剂以减少渗出、缓解肺水肿。（5）术后早期复查胸片了解肺部情况，一旦确诊肺不张，应尽早使用纤支镜。纤支镜直视下清理气道分泌物的优势是明显的：①进一步确诊阻塞性肺不张的位置②避免常规吸痰管可能引起的气道损伤③直接吸取分泌物，结合钳取、灌洗等方法清理呼吸道④操作可诱发自主咳嗽，以排出段支气管以远的气道分泌物⑤及时了解阻塞肺段的复张情况[5]。

综上所述，结合各种措施，方可使肺部并发症发生的几率降低和发生后得到及时、有效、彻底的治疗。

参考文献

[1]OverendTJ,AndersonCM,LucySD,etal.Theeffectofincentivespirometryonpostoperativepulmonarycomplications:asystematicreview[J].Chest,2001.120(3):971-978.

[2]高艳昌.食管癌术后肺部并发症的诊治体会[J].中国民族民间医药，2011，20(23)：140-141.

[3]顾凯时.顾凯时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：75-79.

[4]齐战，朱德成，陈万生.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16(3).150-152.

[5]景仕银，陆松华，杨长刚.食管癌术后肺不张诊治体会[J].南京医科大学学报：自然科学版，2008，28(1).130-131.