ICU患者下呼吸道菌群及耐药性分析

陈刚郭小芙王标

（苏州市立医院（东区）急诊科江苏苏州215001）

【摘要】目的：了解我院ICU患者下呼吸道感染菌群和耐药性的特点，以及与抗生素使用的关系，从而指导临床抗菌药物的使用，有效控制耐药菌的蔓延及降低院内感染的发生。方法：选取我院ICU2013年10月～2014年10月，随机选取两年确诊为下呼吸到感染患者，采集每例下呼吸道感染标本，再培养分离，采用Kirby-bauer扩散法进行药敏试验。结果：两年共培养菌株366株，其中革兰氏阴性菌占55.21%，革兰氏阳性菌占25.74%，真菌占19.11%感染菌呈多重耐药。两年的差异无统计学意义。结论：ICU下呼吸道感染，主要为条件致病菌，以革兰氏阴性菌为主，革兰氏阳性菌明显增多的趋势，耐药发展速度快，合理科学用药非常重要。对我院及本地区ICU感染中抗生素的选用有一定的参考价值，也可为临床医生提供经验用药的依据。

【关键词】重症监护病房；下呼吸道；细菌；耐药

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）17-0096-03

重症监护病房（ICU）患者病情危重，并且合并有多重基础疾病，免疫力低，时常有气管插管，机械通气等治疗，住院时间长，故细菌感染的机会较普通病房要高4～5倍[1]，ICU患者肺部感染大量使用抗菌药物非常常见，进行病原菌监测，掌握病原菌的分布特点，以及耐药情况，为合理、有效使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，协助治疗继发感染[2]，对本院近2年来ICU患者感染的病原菌及其耐药性进行回顾性分析，为临床合理选用抗生素提供科学依据。

1.临床资料

1.1标本来源

所有菌株标本系2013年10月～2014年10月在苏州市立医院ICU住院大于48小时，确诊为下呼吸道感染的患者送检的常规取得痰液标本。培养出菌株总共364株。

1.2标本采集方法

痰标本采集方法为三种：（1）行经口气管插管或者气管切开的患者，直接经吸痰管取肺部深部的痰液。（2）未行上述操作的，清醒配合患者，清晨用清水漱口后用力咳出深部的痰液并立即送检。（3）患者行支气管镜检查，同时行肺泡灌洗，取肺泡灌洗液送检。

1.3细菌分离及鉴定

按照常规方法[2]对ICU送检的痰液标本进行细菌的培养、分离，细菌的鉴定。将送检的标本分别接种在相应的分离培养基上，35℃/30℃培养24～48小时观察结果，若培养基长出可见菌落，挑取可疑菌落进行鉴定；超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）检测采用美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的ESBLs确证试验对肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌做常规检测；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检测时，采用K—B纸片琼脂扩散法，按照NCCLS标准操作；白假丝酵母菌ATCC90029（购自卫生部临床实验中心）。真菌药敏试验采用法国生物梅里埃公司ATBFungus3药敏卡对5种常见抗真菌药：5—氟尿嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑进行药敏试验，严格按照说明书操作和判定结果。

1.4统计学方法

运用WHONET5.5软件进行耐药性统计分析。

2.结果与分析

2.1两年分离细菌种类分布比较

2012年标本215份分离出病原菌188株，检出率为87.44%，其中革兰氏阴性菌为：98株（52.12%）、革兰氏阳性球菌50株（26.60%）、真菌36株（19.15%）、其他病原菌6株（3.19%）。2013年有221分标本，分离出病原菌178株，检出率为80.54%，其中革兰氏阴性菌为：104株（58.32%）、革兰氏阳性球菌44株（24.69%）、真菌23株（12.92%）、其他病原菌7株（3.93%）。2012年和2013年标本类型、数量和构成比差异无统计学意义（P>0.05）。表1。

2.4两年的MRSA和ESBLs的检出率

2012年，革兰氏阳性球菌50株，MRSA检出率为71.43%（36株）；革兰氏阴性杆菌98株，ESBLs检出率为53.42%（52株）。2013年革兰氏阳性球菌44株中MRSA检出率为62.55%（23株）；革兰氏阴性杆菌104株中，ESBLs检出率为51.82%（54株）。

3.讨论

ICU特殊环境，危重病人免疫力低下，多数出现严重的病理生理和多器官功能损害。ICU下呼吸道感染越来越多，治疗越来越困难，由于抗生素的不规则使用，过于频繁的更换抗生素，致使抗生素不合理使用[3]。

本研究2年的监测结果来看，本研究共分离培养出366株致病菌，G-杆菌仍是主要的致病菌（55.21%），排在前三位的主要是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌，其中鲍曼不动杆菌已经占据本ICU的第一位，更是目前的超级细菌（除碳青酶系外大部分耐药在70%以上），鲍曼不动杆菌感染常见于危重病人，常伴有其他细菌和真菌感染，感染危险因素包括包括：入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物的暴露以及严重的基础疾病[4]。这些都是ICU常见的高危因素。同时鲍曼不动杆菌具有强大的获得性耐药和克隆传播能力，多重耐药，全耐药的特点，是医院获得性感染，（HAP），尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌，耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此其医院感染的控制，尤其是在ICU预防和治疗鲍曼不动杆菌尤其重要[5]。铜绿假单胞菌也是ICU医院感染的主要病原菌之一，对有严重基础和疾病、长期住院、免疫功能低下和使用广谱抗生素的患者，容易引起细菌定植和感染，给感染控制带来极大的困难和挑战[6]。大肠埃希氏和肺炎克雷白杆菌的ESBLs的检出率较高。对碳氢霉烯类和加酶抑制剂的抗菌药物敏感性在70%以上。产ESBLs在临床标本的分离率有增加的趋势，常规进行ESBLs的筛选，加强对ESBLs的监控和管理，对指导临床合理选药有重要意义[7]。

耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）已成为ICU院内感染的主要阳性菌，本研究就检出MRSA56株（59.57%）。同时溶血葡萄球菌与表皮葡萄球菌是临床常见的凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS），早在2004年，来自德国的一项多学科的报道显示，CNS占据院内感染的第3位[8]，本研究检出CNS（63.83%），表明，ICU革兰氏阳性菌感染也是导致危重病患者死亡的重要原因之一，要减少阳性菌的感染重点在于无菌观点，避免交叉感染，积极寻找感染源并去除。对耐药菌的感染控制并不能仅仅依赖于高效的抗菌药，应该根据患者的病情。病原菌药敏结果熟悉本单位的细菌学资料，根据流行病学资料合理用药[9]。

分离出真菌59株，占总病原菌的16.12%，比文献报道的要高，真菌感染以白假丝酵母菌为主，真菌的耐药率有所升高。由于ICU患者大多数广泛使用抗生素、激素使人体微生态环境平衡失调，易发生真菌感染[10]。因此，临床对感染性疾病的治疗，更要以病原菌的流行病学为依据，尽量避免因菌群失调导致真菌上升。

ICU是危重病集中的场所，是院内感染的高发区，抗生素的选择关键是依据细菌培养和药敏结果，尤其对于高效广谱抗菌药物，在使用过程过程中应该严密监测，定期做ICU细菌流行病学以及药物敏感调查，同时加强病区环境微生物的监测。医生应避免经验用药，过度增加抗生素的选择压力，重视实验室药敏监控下的合理科学用药。

【参考文献】

[1]李革，卢仙娥，邓济昌，等.重症监护病房获得性感染与传播机制的研究[J].中华感染学杂志，2000.10（6）：404-4.6.

[2]汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2008，8（5）:325-333.

[3]HidronAI，EdwardsJR，PatelJ，etal.Antimicrobialresistantpathogensassociatedwithhealthcare-associatedinfectiongs:AnnualsummaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseComtrolandPrevention，2006-2007.InfectControlHospEpidemiol，2008，29:996-1011.

[4]PerezF，HujerAM.Globalchallengeofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii.AntimicorbagentsChemother，2007，10:3471-3448.

[5]Munoz-PriceLS.WeinsteinRA.Acinetobacterinfection.NEngJMed，2008，358:1271-1281.

[6]VilaJ，MartiS，Sunchez-cespedesJ.Porins，effluxpumpsandmultidrugresistanceinAcinetobacterbaumannii.JAntimicrobChemother，2007，59(6):1210-1215.

[7]HuangZM，MaoPH，ChenY，etal.StudyonthemolecularepidemiologyofSHVtypebeta-lactmase-encodinggenesofmultiple-drugt-resistantAcinetobacterbaumannii.ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi，2004，25:425-427.\

[8]GefersC，ZuschneidI.Microbiologicalisolatesassociatedwithnosocomialinfectionsinintivecareunits:dataof274intensivecareunitesparticipatingintheGermanNosocomialInfectionsSurvellanceSystem(KISS).AnasthesiolIntensivMed，NotfallMed，Schmerzther，2004，39:15-19.

[9]FiebelkornKR，CraefordSA，McElmeelML，etal.PracticaldiskdiffusionmethodfordetectionofinducibleclindamycinresistanceinStaphylococcusaureusandcoagulase-negativestaphylococci.JClinMicrobial，2003，441(10):4740-4744.

[10]DonahueSp，GrevenCM，ZuravleffJJ，etal.Intraocularcandidiasisinpatientswithcandidemia.Clinicalimplicationsderivedfromaprospectivemulticenterstudy.Oplthalmology，2004，101:1302-1309.