浅析后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤

李晓江

摘要：目的：探析后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床效果。方法：选择2013～2015年在我院进行手术治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤患者24例，经影像检查后确诊病情及病灶部位，而后均开展后路减压植骨内固定术治疗。结果：24例病例随访6个月。所有病例术后均行X线摄片检查，20例行CT、MRI检查，显示，采用二椎体四枚椎弓根螺钉植入者，术后骨折椎体高度全部恢复11例，部分改善2例，无改变1例。结论：胸腰椎骨折患者采用后路减压植骨内固定术治疗具有良好临床效果。

关键词：后路减压植骨内固定；胸腰椎骨折；脊髓损伤

胸腰段椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，活动度较大，容易受到传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较多见[1]。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管引起椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤[2]。本院开展后路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤，在透视下行椎弓根螺钉固定并植骨，效果良好，先报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013～2015年在我院进行手术治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤患者24例，男19例，女5例；年龄25～63岁，平均42岁。受伤原因：交通伤12例，坠落伤10例，挤压伤2例，多为复合伤，常合并颅脑外伤、胸、腹外伤及四肢骨折等。T111例，T126例，L18例，L22例，L12～L15例，L12～L22例。骨折类型按Danis分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。神经功能评定：Frankel神经损伤分类，A级3例，B级8例，C级9例，D级4例。大多数患者为脊髓不完全损伤，其中有较典型的脊髓圆椎综合征6例。患者伤后一周内行手术治疗，手术内固定均选用GSS（通用型脊柱内固定系统（Generalspinesystem）内固定系统。

1.2影像学检查

X线检查后弓角：正常（5°～11°）1例，11°～20°16例，21°～30°4例，31°～40°3例。椎体前缘压缩率20%～30%2例，30%～40%7例，40%～50%例，50%以上6例。

CT、MRI检查所有病人术前均行CT、MRI检查，显示硬脊膜囊、脊髓神经受压、出血、水肿形成等改变。按Wolter法，将CT扫描横断面分成三等份，用0、1、2、3表示狭窄指数，受压指数1为8例，2为12例，3为4例。

1.3治疗方法

24例患者入院后即应用大剂量甲强龙冲击疗法，预防应激性溃疡、止痛等对症治疗，卧硬板床。手术采用硬外麻或气管插管全麻，俯卧于俯卧式架。以病椎为中心做后正中切口，显露伤椎及其上下相邻椎体。14例患者采用目前国内通用的在骨折椎体相邻上下椎体植入四枚椎弓根螺钉的复位固定技术，10例患者采用在骨折椎和相邻上下椎植入六枚椎弓根螺钉的复位固定技术。选好椎弓根螺钉的进针点，咬除少许骨皮质，锥孔、开路器扩孔，钝头椎弓根探针轻轻插入，顺椎弓根髓腔进入约2.5cm后即进入椎体，这时感到椎弓根探子有一种紧握感，如果进入比较困难，说明定位不准确，不能用尖锐的探针或克氏针尖头钻入，否则易钻破骨皮质，之后用细的弯头探针探查四壁及底部为实性即确定在椎弓根内，并探测后，依据术前CT、腰椎正侧位片所测宽度、高度、长度，术中再测深后将合适椎弓根螺钉置入。椎板充分打开减压，如椎管直径损害>50%，牵引后用特制嵌打器直接打击突入椎管内骨块向前，恢复管径，去除后突椎管内较小骨快，避免损伤马尾神经；再接双侧撑开棒，行骨折复位，C臂机透视下证实复位，接横杆；取髂骨行椎间或椎板、小关节，或横突间植骨融合，切取皮下脂肪覆盖硬膜囊，放置胶管负压引流，依次严密逢合切口。术后止血、抗炎、营养神经、对症、支持等治疗，术后加强腰背肌功能锻炼、大小便训练护理。

2结果

24例病例随访6个月。所有病例术后均行X线摄片检查，20例行CT、MRI检查，显示，采用二椎体四枚椎弓根螺钉植入者，术后骨折椎体高度全部恢复11例，部分改善2例，无改变1例；采用骨折椎和上下相邻椎植入六枚椎弓根螺钉植入者术后骨折椎体高度全部恢复9例，1例出现撑开过度，椎体后凸畸形纠正。20例行CT、MRI复查示突入椎管内的骨块复位良好。神经功能恢复Frankel评级，20例不完全截瘫有1～3级恢复，其中16例下肢肌张力正常，部分大小便功能恢复稍差；4例全瘫患者中，2例无恢复，2例有1～2级恢复，植骨全部融合。

3讨论

胸腰椎爆裂性骨折所造成的脊髓损伤严重程度主要取决于骨折瞬间所产生的能量，椎管狭窄及后凸畸形的程度并不反映脊髓损伤的严重程度[3]。因此，对于胸腰椎爆裂性骨折的早期治疗选择，不仅要考虑到其局部形态学的异常改变，而且应重视对其合并脊髓损伤的严重程度作出准确评价[4]。当骨折导致椎管狭窄并伴有明显神经损害时，应行手术治疗，而对后凸畸形明显者则应采取较为积极的治疗态度，以恢复胸腰椎的矢状平衡[5]。以往采用体位复位，支架或石膏背心固定，复位效果不确定，残留脊柱畸形，神经功能恢复不满意或加重神经损害等。手术治疗包括前路、后路手术方法。随访结果表明，在功能恢复、神经减压改善方面无明显差异，而在手术时间、失血量上，后路手术明显少于前路。我们采用后路手术，同时术前、术后综合治疗。后路手术的优点在于：解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易。固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能[6]。对于多发创伤的病人，特别是伴有多发肢体的损伤，后路手术有压倒性的优势。选择手术一般遵循下列原则：（1）爆裂骨折伴不全截瘫首选后路复位同固定；（2）如椎管损害>50%，术中于伤椎平面椎板有限开窗，用特制嵌打器直接打击突入椎管内骨块协助后路器械矫形复位；（3）后路手术的发展大致经历过以下几个阶段，即由简单内置物单纯后柱内固定到多结构可调整内置物三柱固定，由长节段后柱固定发展到短节段三柱固定，由长节段融合发展到长固定短融合直至短节段固定局部融合。目前，除涉及多节段骨折多行长节段内固定外，经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流。后路短节段内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折是安全和可行的，椎体成形术有助于伤椎的重建，术后脊柱的生物力学特性接近骨折前水平。但任何事物都有其两面性，短节段内固定也有缺点，主要有椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症；部分骨质疏松患者，术后发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失，椎弓根螺钉疲劳断裂。关于椎管减压，有学者认为胸腰椎爆裂骨折中，无神经损伤或神经系统症状轻微，CT片示椎管狭窄，<30%且骨折块居中者可不必行椎管探查减压；手术的时间选择上我们主张越快越好，亦可为神经功能恢复创造条件；甲强龙在胸腰椎骨折伴有脊髓神经损伤的急性期有保护脊髓并防止由于出血、水肿而导致脊髓的继发性损伤作用。我们在损伤后3h内应用甲强龙治疗不完全截瘫患者，其截瘫平面均有不同程度下降。术后护理、腰背肌及双下肢肌肉锻炼，排尿训练同样重要。

参考文献：

[1]张兵，杨绍银，黄德炜.后路减压植骨内固定治疗复发性腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2014，17（6）：649-651.

[2]吴齐林.89例经后路减压植骨内固定术治疗胸、腰椎爆裂性骨折患者围手术期护理[J].医学信息，20122，24（10）：3096-3097.

[3]朱崧，吴灵英，徐桂豪，等.后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].实用临床医学（江西），2007，8（7）：52-53.

[4]杨杰.后路减压植骨内固定术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤117例[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：322-323.

[5]苏国桢.胸腰椎骨折伴脊髓损伤使用后路减压钉棒系统内固定治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，11（17）：89-90.

[6]郑世雄，刘文革.后路减压植骨AF螺钉内固定治疗胸腰段椎体骨折并脊髓损伤的疗效[J].当代医学，2013，20（3）：345-346.