基层医院腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石的临床应用

郑道喜钟小妹陈隆武吴泽雄

【摘要】目的探讨联合应用腹腔镜与胆道镜行微创保胆取石术治疗胆囊结石的可行性及临床应用价值。方法回顾性分析应用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的胆囊结石患者56例，统计手术成功率、手术时间、手术损伤、住院时间及术后并发症情况。结果56例患者保胆手术成功率为98.2％，手术时间平均(48.2±4.3)min；术中出血平均(13.3±2.5)mL;住院时间平均(3.9±0.5)d。所有患者术后均未发生胆漏、出血、切口感染、腹泻等并发症。结论对结石数量少,胆囊功能良好,有保胆意愿的患者,腹腔镜下微创保胆取石不仅创伤小恢复快,又保存了胆囊的生理功能,避免了胆囊切除的诸多并发症,而且有益患者术后心理康复,方法简单，临床可行性大。

【关键词】腹腔镜胆道镜保胆取石术

胆囊结石是世界范围内的常见病、多发病，患病率占人群的10％左右。关于胆囊结石的治疗方法争论至今已经120多年，焦点是切除胆囊还是保留胆囊，切除胆囊自1987年始腹腔镜胆囊切除术已逐渐取代了传统开腹手术成为胆囊切除的金标准。随着医学界对胆囊这一重要消化器官的进一步了解，胆囊除具有存储、浓缩、排H胆汁和调节胆道压力外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。在治疗胆囊结石的同时，保留有功能胆囊的呼声越来越高。为了探讨保胆取石治疗胆囊结石病的可行性。我院从2010年06月至2012年06月共完成腹腔镜、胆道镜联合应用微创保胆取石术56例。取得了良好的临床效果,现报道如下。

1.1一般资料

本组患者男26例，女30例；年龄18～76岁，平均40.35岁。单发结石42例，多发结石14例。结石最大直径2.8cm。单例结石最多11枚。病史1周～3年，平均1.3年。有临床症状者22例，无临床症状者34例。全部病例无胆囊炎急性发作史，无全身器质性疾病及各实质脏器功能受损，无腹腔镜手术禁忌证。均有明确保胆意愿，术前B超检查证实胆囊大小、形态基本正常，无胆囊畸形及胆囊萎缩。胆囊壁厚≤0.4cm，不合并胆总管结石；对于年龄超过50岁或为多发结石的患者术前行B超检查了解胆囊收缩功能，本组资料中有43例行术前B超检查了解胆囊收缩功能，其脂肪餐后胆囊收缩体积均>1／3。

1.2手术方法

患者采用气管插管全麻，取脐下缘切口入穿刺套管，入腹腔镜观察胆囊大小、位置、肝下粘连情况、胆总管情况，确定行保胆手术，于上腹白线剑下与脐连线中点处进Trocar（10mm），然后在右肋下近胆囊底部再进一个Trocar（5mm）。经腹腔镜下入带线缝针，缝扎胆囊底部一针，然后在右肋下近Trocar旁入疝针，将缝线引出，提起胆囊，经上腹套管内塞入2块纱块，分别置于肝下及胆囊管处，然后用电凝钩在胆囊底部切开约0.8cm大小切口，见有胆汁溢出，拔除右肋下套管，入16Fr肾穿刺套鞘管入胆囊，拔除内芯，经鞘管入硬质胆道镜，利用冲水系统，可将大部分小结石经鞘管冲出，余较大结石可用网篮套取，如结石大小1cm及以上，可用钬激光碎石后经鞘管冲出，胆囊息肉在蒂部用活检钳钳取或用电灼切除，胆囊壁间结石可用活检钳撑开，挤压进胆囊后冲出。最后检查胆囊管通畅，停冲水后见胆囊管有黄色胆汁溢出，囊内无活动出血，利用胆道镜末端套有的吸取箱，近距离观察胆囊黏膜，清除表面的胆泥和凝血块及飘浮的絮状物。经确定无结石残留（必要时用床边B超复查），无出血，退出胆道镜，拔出鞘管，重新插入Trocar，利用腹腔镜下缝合技术，关闭胆囊底部切口，视具体情况决定是否放置肝下引流管。镜下观察胆囊充盈情况及胆囊缝合后情况，最后解除气腹，关闭腹部切口，术毕。

1.3手术指征（1）无症状或症状轻微且病史较短者。（2）胆囊壁厚约0.4cm。（3）胆囊收缩率约1／3（保胆取石术的必备条件）。（4）无胆管结石。（5）无上腹手术史。（6）有强烈保留胆囊意向。急性胆囊炎、胆囊萎缩或合并胆管结石者为手术禁忌证

2结果

本组56例患者除1例中转开腹成功率98.2%，手术时间35～95（48.2±4.3）min，中出血10～29(13.3±2.5)mL住院时间4～8（3.9±0.5）d，术后所有患者术后均未发生胆漏、出血、切口感染、腹泻等并发症。门诊随访6～30个月，随访率100%，未见结石复发。

3讨论

胆囊结石属于外科常见病、多发病，传统的治疗方法是行胆囊切除术，随着近代微创外科学的发展，转而行腹腔镜胆囊切除术，因其具有创伤少、术后瘢痕小、手术方法简单、设备要求低、易于基层医院推广等优点，是治疗胆囊结石的“金标准”[1]。近年有学者对胆囊切除术后的相关并发症的研究表明，当胆石症患者接受胆囊切除术后将会出现如脂肪泻、消化不良、反流性食道炎、腹胀、反流性胃炎及术后胆总管结石发生率升高等一系列严重并发症。[2]甚至还可导致结肠癌的发生率升高。[3]因此国内不少学者对传统的胆囊切除理论提出了质疑，并对胆结石的治疗历程进行回顾性分析：既往切除胆囊治疗胆囊结石的理论基础是胆囊结石与胆囊炎多同时存在，互为因果、相互刺激，结石的复发率高，结石还可以刺激胆囊引起胆囊癌变。为了预防胆囊结石复发及胆囊癌发生，切除了大部分有功能的胆囊。随着近年来科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索.提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的主要消化和免疫器官。因此保留胆囊功能越来越得到认可，保留有功能的胆囊还是非常必要的。

3.1保胆取石术的优缺点

（1）保留了胆囊的功能，有效降低了脂肪泻、胆汁返流性胃炎及胃肠功能紊乱的发生率，并可能减少远期罹患结肠癌的机会。（2）安全，并发症少而轻，避免了医源性胆管损伤、血管损伤及胃肠道的损伤。（3）易学习推广。（4）患者易接受。当然，这种手术方式也存在着一些问题：（1）从我们的资料看来，术后结石复发率并不高，而对于复发的病例。可以再采取保胆取石或切除胆囊的手术方式。（2）胆囊位置不佳或特殊体型的病人，手术困难或无法行此项手术.手术风险和并发症相应增加，在这种情况下，改用其它的手术方式应该是明智的选择；（3）本组资料未发现复发病例，可能与随访时短有关。谷吴等21从国内4大期刊数据库收集采用新式保胆取石的文献报道进行荟萃分析后发现，1546例随访病例中，2005年及之前文献报道的复发率为1.83％，而从2007年起报道的999例中复发l0例，复发率为1.00％。[4]提示随着技术的熟练及经验的丰富，保胆取石的复发率会降低。保胆术后胆囊结石的复发相当多的中西药均有一定的效果。相比于保留胆囊所获得的益处，这种术后胆囊结石的低复发率是可以接受的。

3.2保胆取石术的禁忌证：

（1）胆囊萎缩、瓷化胆囊、胆囊腔狭窄或消失者；（2）术中无法取出胆囊管内结石者；（3）术中造影证实胆囊管梗阻者；（4）术中B超或造影检查见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；（5）合并有总胆管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆手术；（6）胆囊有恶性疑似病灶者等。此外多发黏膜下结石不容易完全取净；另一方面，即使取净，手术对胆囊黏膜的损伤亦较大，易造成术后结石复发。因此，对于术中探查发现的多发黏膜下结石，不要勉强保胆。对较大(直径>3cm的结石，术中需将胆囊切口扩大或采取碎石后取出，这样可能造成碎石残留或进入胆总管，所以较大的结石保胆也须慎重。对于多发且易碎及泥沙样结石，因为易残留，均不适宜保胆取石。

3.3术中注意事项

（1）使用无损伤原则[5]。严禁使用抓钳牵引胆囊，必须在胆道镜直视下用取石网或篮套取结石，严禁盲取，若发现胆囊黏膜表面有胆泥，可用胆道镜细胞刷刷洗胆泥。避免直接钳夹胆囊黏膜。（2）切开胆囊时要选择少血管区，根据结石的大小来考虑切开胆囊壁范围，胆囊内止血很重要，而且缝合胆囊底部切口要严密，严防缝合时损伤胆囊壁血管，胆囊壁血管损伤有导致向胆囊内出血的可能，胆囊内出血术后可以造成凝血块，形成结石核心，造成复发的可能[6]（3）必须明确胆囊管通畅。结石取尽后，应仔细检查胆囊管开口处，见胆汁返流良好、胆囊及胆囊管内无残留结石方可退镜。(4)术中应尽量避免使用碎石措施，以防结石破碎碎石残留或碎石进入胆管。必要时可行术中胆囊造影。若术中发现胆囊条件不理想或有胆囊损伤等意外时，宜中转行LC。

3.4关于手术并发症保胆取石术的并发症主要是胆瘘和结石复发。张宝善等[7]报道保胆取石术1520例，随访时间1～17年，术后结石复发率为2%～10%。本组病例最长随访时间为30个月，暂未发现结石复发者。

3.5术后注意事项

（1）早期恢复饮食，并注意调整患者的饮食结构和生活习惯，改善胃肠道功能。(2)尽可能消除术后胆石症的易患因素，如肥胖、高脂血症患者等要加强锻炼，降血脂，避免高热鞋、高胆固醇饮食；生育年龄妇女停用口服避孕药等。(3)手术后的后续治疗：如口服熊去氧胆酸或中药等改变胆汁成分的药物；对于胆汁枪查有细菌或寄生虫感染者，选择有针对性的抗生素或抗寄生虫药物治疗。这些方法对于减少术后结石复发都有一定效果。总之，保胆取石术在后续治疗上尚需进一步研究，以降低结石复发率，这足今后研究的重点。中药具有优良的利胆排石作用，中药中：黄芪、柴胡、石菖蒲、郁金、枳壳、金钱草、厚朴、莱菔子、茵陈、黄芩、大黄、生山楂等有较好的消炎、利胆、排石、护肝、调节胆汁成分等功效[8]能有效预防胆道术后结石复发。我们建议要在保胆术后适当给予中药干预，以改善胆汁成分，做到保胆利胆护胆。（4）术后定期复查胆囊彩超，严格随访制度。

术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石复发的重要措施，是一个需长期坚持的系统工程[9]。不切除胆囊又能治好胆囊疾病是患者和医生的共同愿望[10]。基层医院由于设备和技术都有所限制，开展腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石对设备和技术要求不是特别高，既能取净胆囊内结石，又能保留有功能的胆囊，还可以因不必解剖胆囊三角而避免胆囊切除术可能造成的胆管、血管损伤与并发症的发生，具有微创、操作简便、安全可靠、痛苦少、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，符合现代外科微创、应激学说的观点，不失为基层医院治疗胆囊结石症的一种合理有效的术式.临床上具有良好的应用前景。

参考文献

[1]黄浩善，王成忠.三孔法腹腔镜胆囊切除术与传统胆囊切除术的临床疗效比较.中国初级卫生保健，2011，25（11）：116-117.

[2]EbataT,TakagiK,NaginoM.Hilarcholangioplastyusingomentumforductaldefectinbiliobiliaryfistula[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2011,18(3):458-462.

[3]张宝善,刘京山.内镜保胆取石术的讨论[J].中华消化外科杂志,2009,8(6):406-408.）

[4]谷吴，曹睃，赵晋明,等.国内保胆取石荟萃分析[J].中国现代医学杂志。2008f18(22)：3355-3357.

[5]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见口.中国普外基础与临床杂志，2008；15(2)：81—82.

[6]刘衍民，文清辉.目前保留胆囊手术的几个问题[J].中华外科杂志,2008,46(10)：721—723.

[7]张宝善,刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(1):410-414.

[8]王三贵，田晓，莫银芬.利胆排石汤防治取石术后胆道结石复发的疗效观察[J].新中医.2008，40(7)：49—50.

[9]陈志豪.新微创保胆取石临床体会[J].当代医学,2012,18(1):100-101.

[10]刘衍民，文清辉.目前保留胆囊手术的几个问题[J].中华外科杂志,2008.46(10)：721—723.