弥漫性轴索损伤的法医鉴定分析

王金海王盼盼）

宁夏灵武市公安局刑事科学技术室宁夏医科大学

【摘要】法医鉴定是司法程序中技术工作的重要内容，法医的鉴定结论是三大诉讼法的重要证据种类，是查案的重要依据，严格程度上影响着司法的公正与否。弥漫性轴索损伤，是一种原发性脑实质损伤，在历来法医的鉴定中并不少见。它作为一个明确诊断，是法医临床鉴定的一个难点和新的议题。

【关键词】弥漫性轴索损伤；法医；鉴定损伤(法医鉴定)；治疗；司法（司法公正）。

法医鉴定的水平，一定程度上证明案内其他证据的真实与否。法医运用病理学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和推断。弥漫性轴索损伤，因为在伤后初期脑CT的检测上表现不典型，这给原发性脑损伤在临床上的准确确立病情带来了相当大的困难，只有2到4天以后在(MRI)磁共振的检查上才能明确诊断。这就要求法医在对弥漫性轴索损伤的鉴定中，充分发挥其主观能动性并对此病例做出客观公正的鉴定分析报告。

法医鉴定是司法程序中有关技术工作的一项重要内容，成为委托人的主要条件是不介入利益之争，游离于各方之外。因法医所处地位极其重要，在案件的破获和查证方面，有不可超越的地位。也因为此，决定了法医鉴定工作必须要严谨科学，客观真实。

一、弥漫性轴索损伤的医学病理特征及临床表现

弥漫性轴索损伤（DAI）以其独特的临床表现，成为法医关注的临床病理现象。根据外伤机理，看有无原发昏迷，据CT扫描特征，后经磁共振详细论断，表现为昏而不醒、伤而不死，宏观上发现不了问题的实质。弥漫性轴索损伤(DAI)是由外伤(主要为交通事故伤、坠落伤和殴击伤)直接引起的脑白质广泛损伤性疾病,死亡率高达42%～62%[1,2]。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑伤病人伤后植物生存或严重功能障碍的最主要原因,临床上迄今尚无治疗颅脑伤后遗症的成功案例。它是闭合性脑损伤的常见类型，其病理改变特异，死亡率高。它是一种头部加速运动引起的脑深部应变性损伤，受伤的当时有一些轴索当即断裂，另一些轴索出现肿胀，在大约经过6~72h后，肿胀的轴索内部发生离子浓度的变化最终使轴索受到损伤。弥漫性轴索损伤的不同病理表现及病理学形态：短期存活病人，在大脑半球、小脑和脑干的白质可见到大量的轴索收缩球；利用甲酚紫染色，在上述脑部位可见成簇的小胶质细胞；长期存活病人利用制剂染色，看到神经纤维的非特异性蜕变致使的脑萎缩。弥漫性轴索损伤的主要临床表现为伤后持续昏迷或中间有清醒期的意识形态，不同程度的瞳孔收缩，甚至伴有并发症，是临床上极为难治愈的疾病。

二、弥漫性轴索损伤的成因及与其他类颅脑损伤的关系

现代经济的发展，随之而来的交通运输业也不甘屈居于后。近年来随着车流的泛滥，交通事故频发，而事故中颅脑损伤的高致命因素每年也在呈上升趋势，其中又以弥漫性轴索损伤表现最为明显。虽然近20年间，医疗水平的渐趋完善，但弥漫性轴索损伤的病死率仍未下降。因为弥漫性轴索损伤比着其他的局灶性脑损伤更难诊断，而且诊断标准一直惹人争议。明确了解弥漫性轴索损伤与其他颅脑损伤的关系，在一定程度上提高颅脑损伤的诊治水平，才是法医和广大医科学家应该研究的课题。法医在鉴定弥漫性轴索损伤时，充分了解他的症状体征及病程进展，以便更好的作出鉴定分析。

1835年Game提出的“脑剪应力”概念，以及Strich在1956年和1961年对脑外伤病人结合尸检材料做出的报告都对弥漫性轴索损伤的研究奠定了基础。因为脑组织纤维娇嫩，在头部受伤时极易断裂，且脑内颅骨、脑膜、脑组织和脑脊液的质量不同，脑内灰白质不同，使得脑内运动的速率也不同，各组织间相对移位产生的剪应力极低，在受伤当时神经纤维遭受物理损伤，产生极为严重的脑外伤。弥漫性轴索损伤的三联征，即神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤。弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看到受累区，而一般脑损伤可以很直观的通过影像设备看出。

三、法医鉴定弥漫性轴索损伤的要点

1、法医鉴定的最主要条件是收集材料，特别是在案发现场，尽可能的保护现场不被破坏，并就此提出相关物证，进行推理。而对于弥漫性轴索损伤病人的手术活体检验，也成为办案的必备品，尽可能全面的收集伤者的各项病例及影像资料

2.法医在对弥漫性轴索损伤病人收集材料的基础上，就相关材料提取证物，并提交证明，再做进一步的审查。因为CT的普遍应用，虽不能显示受伤轴索，但可以直接看出小病灶，法医在对此进行鉴定中，可结合磁共振的精密度来鉴定分析。由于CT的识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感度，准确的识别CT的假阴性特征，将二者有机的结合起来。

3、对于现代化医疗设备都检验不明朗的医学病理病例，法医要结合医院治疗效果，以严谨科学的态度对弥漫性轴索病人的病例做出鉴别。

4、在鉴别中，切记不可被表象迷惑，而使一些别有居心的人为达到某些不可告人的秘密而肆意装昏迷，在外伤史不明确，且CT、MRI无明显改变而临床表现重的鉴定中，我们鉴定人员一定要高度警惕，不能轻易误诊，以免影响司法鉴定的公平和公正

5、法医鉴定在协助办案时，办案单位凭委托书到鉴定机构进行鉴定，办案单位公开告知双方当事人被委托的鉴定机构，办案单位向双方当事人公开法医鉴定内容及结论，再次鉴定时一定不能被惯有经验限制住，而要以事实和病人现状进行合理的分析。法医对弥漫性轴索病人进行检验时，活体的检验难度很大，决不能掉以轻心。

法医对损伤的检验是一项非常重要的工作，弥漫性轴索损伤是法医检验中最典型的代表。这项重要的工作，要求法医在鉴定中严谨细致的工作并就鉴定分析作出客观公正的鉴定结论。

在遵守国际法惯例的前提下，严格按照《中华人民共和国刑法》第九十五条规定，以医学和法医学的理论和技术为基础，结合我国法医检案的实践经验，为重伤的鉴定提供科学依据和统一标准。在这种基础上得出的鉴定结果才能成为一种证据而应用于诉讼之中

三、总结

在法医对弥漫性轴索损伤的鉴定分析中，发挥法医的有效作用，维护社会安定团结，建设社会主义法制建设。只有对弥漫性轴索病人损伤的鉴定做出全面分析和综合评定，并做好案件的保密工作，才能保障法制建设的顺利进行。

【参考文献】

[1]刘胜，冰冻尸体颅底骨折的检验[M]；中国法医学会第十一次法医临床学学术研讨会；2004（11）,16

[2]谷振勇，丛斌；弥漫性轴索损伤及其法医学鉴定（综述）[M]；第五次全国法医学术交流会论文集；1996

[3]贺晓生。头颅瞬间侧向旋转致脑弥漫性轴索损伤（DAI）；实验研究；第四军医大学；1998

[4]龚才桂，王小宜，刘慧，周琳，邓利猛；脑弥漫性轴索损伤的MR表现与GSC计分及预后的关系[J]；放射学实践；2005（5）

[5]赵经隆，刘培善，张新华；70例对冲性颅底骨折分析[J];中国法医学杂志；1989（2）

[6]王遵海；颅脑损伤弥漫性轴索损伤的诊治[J];安徽医药；2010（10）

[7]桂成立；弥漫性轴索损伤的CT诊断[J]；CT理论与应用研究，2002（4）

[8]李春青，邹咏文；弥漫性轴索损伤的研究概况[J];创伤外科杂志；2001（3）

[9]李廷富；脑损伤基因差异表达与损伤时间推断的实验研究[D]；重庆医科大学；2004

[10]陈广鑫，邹咏文，徐民辉，刘敏；重型弥漫性轴索损伤32例临床分析[J]；第三军医大学学报；1994（4）作者简介：王金海，男，1958年7月6日出生，回族，宁夏灵武，宁夏灵武市公安局刑事科学技术室，法医损伤学研究主检法医师邮编750400