肠坏死29例临床分析

王兴龙晚生王庆涛周毅李俊达陈敏

【摘要】目的探讨肠坏死的临床特点，提高对本病的认识。方法分析我院2008年至2012年近5年内29例手术治疗的肠坏死的成年患者的临床资料，手术方式为坏死肠切除+肠吻合或者肠造瘘术。结果术后死亡1例，各种原因放弃治疗5例，治愈23例，治愈率79.3%。结论肠坏死病情凶险，并发症多，腹部CT检查对肠坏死可提供相对早的诊断，早期诊断、早期手术探查是治疗关键。

【关键词】肠坏死肠切除术腹部CT临床分析

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0043-02

肠坏死病情发展迅速凶险，常并发低血容量休克、感染性休克，多脏器衰竭，死亡率高。如何早期诊断和及时手术治疗成为关键[1]。本文回顾分析我院2008年1月至2012年12月近5年内29例手术治疗的肠坏死的成年患者的临床特点，旨在探讨肠坏死的早期诊断和有效治疗方法。

1材料与方法

本组男14例，女15例，平均年龄62岁（29-85岁）。发病至入院时间2小时至1月不等，平均时间4天，发病时间<24小时15例，发病时间>72小时5例。全部患者伴有不同程度的腹痛，其次表现为腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，血便等。特征表现腹痛剧烈而腹部体征轻微的不一致性。既往有腹部手术史6例，高血压病史2例，冠心病史1例，宫颈癌放疗病史1例，同时有高血压病、冠心病、右下肢动脉血栓形成病史1例，同时有高血压病、脑梗塞病史1例，同时有冠心病、房颤病史1例，同时有糖尿病、高血压病、肾功能不全病史1例。体查全部患者有腹部压痛，伴有腹部反跳痛者16例，占55.17%，肛门指检血污5例(17.24%)。实验室检查，血常规检查2例白细胞下降，2例白细胞在正常范围，25例白细胞升高，最高39.6×109/L，平均19.06×109/L。中性分类最低0.56，最高0.98，平均0.87。腹腔穿刺10例，阳性8例（80%）。穿刺液镜检结果：红细胞为主6例，红、白细胞为主1例，脓液细胞为主1例。21例行腹部CT增强扫描检查：肠壁强化减弱或者肠壁不强化征21例（占100%），肠壁内或肠壁下小气泡征17例（80.95%），高密度肠液征或高密度腹水征13例（61.90%），肠系膜血管栓塞症5例（23.81%），气腹1例。CT诊断肠坏死19例，诊断率达90.48%。

2结果

全部病例均全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔不同程度积液，大于1000ml液体17例（58.62%），大多数为血性液体，部分因肠坏死穿孔而出现恶臭液体。根据术中探查情况进行病因诊断：粘连性肠梗阻7例，肠系膜上动脉栓塞4例，腹腔内疝4例，肠套叠4例，粪石引起肠梗阻3例，肠扭转2例，腹壁切口疝嵌顿2例，肠系膜下动脉栓塞1例，肠先天畸形并肠扭转1例，放射性肠炎并坏死1例，1例宫腔环游走到腹腔引起肠嵌顿坏死。坏死部位分析：3例粪石引起乙状结肠、部分直肠坏死，放射性肠炎引起直肠坏死，4例肠套叠为回肠末端套叠进入结肠而坏死，4例全部小肠+盲肠+部分升结肠坏死，18例为部分小肠坏死。

手术方式包括：坏死肠管切除+肠吻合术，部分病例坏死肠管切除+肠造瘘术。5例因全小肠坏死与家属交代病情后放弃手术。行坏死肠段切除24例，切除肠段最短10cm，最长行250cm。平均切除肠管102cm。18例行一期肠吻合术，6例行肠造瘘：1例因患者基础病多且坏死空肠近屈氏韧带而选择胃造瘘，2例因腹腔感染严重选择小肠造瘘，3例因腹腔感染严重选择结肠单腔造瘘。术后均给生长抑素、静脉营养、抗生素治疗，部分病例予以低分子肝素抗凝治疗。1例出现术后肠瘘而再次手术行肠造瘘术治愈。术后死亡1例，各种原因放弃治疗5例，治愈率达79.3%。

3讨论

3.1病因

一是供应血管发现栓塞或血栓引起肠缺血坏死，如肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉栓塞；另一种是各种绞窄病变引起肠缺血坏死，如肠扭转、肠梗阻、内疝等[2]。

3.2诊断

本病关键在于早期诊断，肠坏死病情凶险，并发症多，故早期诊断、手术是治疗的关键。但是由于肠坏死早期缺乏特异性临床症状和体征，很难早期作出诊断。然而探查手术患者家属往往难以接受，因此容易耽误治疗时机。综合分析我院29例肠坏死病例，以下几点在早期诊断中值得我们注意：①既往有冠心病、房颤病史者，易发生肠系膜动脉栓塞；既往因遗传性或获得性疾病所致高凝状态患者，如肿瘤、腹腔炎症、肝硬化、门脉高压等，易发生肠系膜上静脉栓塞；既往腹部手术史或者腹腔脏器先天畸形患者，易发生粘连性肠梗阻、闭襻性肠梗阻、内疝等导至肠绞窄坏死；盆腔放疗病史者易出现放射性肠炎并肠坏死等；②外周血白细胞升高明显，一般>20×109/L，个别感染严重出现白细胞下降<4×109/L，本组出现2例。中性分类升高明显。③诊断性腹腔穿刺，当抽得0.1ml以上的不凝鲜血，或是获取0.5ml以上的混浊液体则视为穿刺阳性。但因一些原因常造就假阴性，如因肠坏死早期渗液较少难以抽到液体；因患者腹壁肥厚而穿刺针太短难以穿到腹腔；因患者肠胀气，液体被分隔在肠系膜间隙而难以抽到等，故即便腹腔穿刺为阴性也不能排除该疾病可能。④腹部CT检查，特别是增强扫描，出现如下一些征象多可诊断肠坏死：发现肠壁强化减弱或者肠壁不强化征；肠壁内或肠壁下小气泡征；高密度肠液征或者高密度腹水症；肠系膜血管栓塞症；门静脉积气征或气腹征。我院肠坏死21例行腹部CT增强扫描检查，CT诊断肠坏死19例，诊断率达90.48%。

3.3治疗

外科治疗的原则是坏死肠管的切除，同时最大限度保留有生机的肠管组织，防止术后“短肠综合征”的发生而影响生活质量[3]。

对于梗阻、内疝嵌顿、扭转等原因引起的肠绞榨，手术第一步先予以复位，然后仔细观察该受累肠管是否坏死，再考虑是否予以保留或切除。如果一时难以断定该肠管是否坏死，一般受累肠管长度有限的宁可切除，而受累肠管较长，切除后正常小肠在100-200cm者，则其切除应该十分慎重，因患者术后没有足够的消化吸收能力，可能发生“短肠综合征”而衰竭死亡。如受累肠管很长，所剩小肠不足100cm，则其切除必须有绝对适应症，必要时将肠管复位后暂时关腹，隔2-4小时后再开腹决定其是否绝对坏死，然后决定手术。也可将病变的肠管先提出腹腔，用温盐水包裹后继续观察1-2小时，然后决定是否切除。

对于血管栓塞引起的肠坏死，处理与前大致相似，受累范围不大者可以考虑受累肠管及其系膜切除，而受累肠管较长除非能肯定肠管已坏死，否则将栓子取出尽可能延长观察时间，以能保存每一寸可保留的肠管。如果技术允许可将栓塞动脉切除后行血管短路吻合，如回结肠动脉与腹主动脉或髂动脉吻合。小肠移植也一个选择方法，但目前尚较少报道。

除了对病变坏死的肠管切除，因肠坏死病理生理变化也累及全身，如低血容量休克、感染性休克、肾功能不全等多器官功能不全。故同时做相应的全身治疗，主要措施是扩充血容量抗休克、抗感染、静脉营养、“生长抑素”治疗，对于肠系膜静脉血栓至肠坏死，除上述处理外，术后还需血管扩张药物解除血管痉挛和疏通微循环，我们一般选择低分子肝素5000U，皮下注射每天2次，持续7天后选择口服抗凝药（华法林、潘生丁或者阿司匹林）持续半年以上。但是注意复查凝血功能。

总之，肠坏死病情发展迅速、凶险，早期诊断、早期手术探查是关键。CT检查特别是增强扫描对肠坏死可提供相对早的诊断，可做肠坏死的早期首选检查方法。

参考文献

[1]谢贵林，林木生，陈念平，等.血运性肠梗阻急性肠坏死13例临床分析[J].中国基层医药2004,11(12):1432-1433.

[2]李畅，丁大勇，李永超，等.手术治疗缺血性肠坏死22例体会[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（2）：197-200.

[3]朱长举，李福琴，王万鹏，等.肠坏死临床分析[J].医药论坛杂志2008，8（15）：17-18.