面神经电生理监测在听神经瘤术中的应用研究

董元训王雄伟胡火军陈建万志先

(湖北省三峡大学神经病学研究所宜昌市中心人民医院443002）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）32-0009-03

【摘要】目的探讨听神经瘤显微术后面神经解剖保留率及功能保留率，以提高听神经瘤的手术治疗效果。方法回顾分析我科49例经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术后疗效，分别对神经电生理监测组（实验组）及未监测组（对照组）的面神经的解剖保留及面神经的功能进行术后疗效评估。结果对照组26例患者术后面神经解剖保留者19例（73.1%），而实验组23例术后面神经解剖保留率为100%，两者的差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组术后1周面神经功能保留者16例（61.5%），术后1月面神经功能保留者18例（69.2%）。实验组术后1周面神经功能保留者21例（91.3%），术后1月面神经功能保留者22例（95.7%），实验组面神经功能保留率明显高于对照组，两者差异具有显著统计学意义（P<0.01）。结论听神经瘤术中神经电生理监测的运用不仅可实时反馈术中面神经功能状态，而且可明显提高面神经的解剖保留率和功能保留率，提高听神经瘤的手术治疗效果。

【关键词】听神经瘤术中监测面神经

【Abstract】ObjectiveToexplorethepreservationrateoffacialnerveanatomicallyandfunctionallyandimprovethesurgicaltreatment.MethodsTheclinicaldateof49casesofacousticneuromasundergoingmicrosurgerythroughsuboccipitalretrosigmoidapproachinourdepartmentwasanalyzedretrospectively.ThenweevaluatedtheanatomicandfunctionalpreservationofthefacialnerverespectivelyoftheEG(experimentgroup)andCG(controlgroup).ResultsRateoffacialnervepreservationinanatomywas73.1%(19cases)inCGand100%inEG.Thedifferencewasstatisticallysignificant.Facialnervewaspreservedfunctionallyin16cases(61.5%)afteraweekand18cases(69.2%)afteramonthofthesurgeryinCG,thenumberwas21cases(91.3%)afteraweekand22cases(95.7%)afteramonthofthesurgeryinEG.ThefunctionalpreservationrateoffacialnerveofEGwasremarkablyhigherthanthatoftheCG.Thedifferencewasalsostatisticallysignificant.ConclusionsTheapplicationoffacialnerveelectrophysiologymonitoringcannotonlyreflecttheactualnervefunctioninthesurgicaltreatment,butcanalsoimprovetherateoffacialnerveanatomicallyandfunctionallyandimprovethesurgicaltreatment.

【Keywords】AcousticneuromasIntraoperativemonitoringFacialnerve

听神经瘤（acousticneurinoma）是桥脑小脑角区最常见的良性肿瘤之一，手术治疗是听神经瘤的主要治疗方法。随着神经外科显微技术的发展和完善，全切听神经瘤并最大限度的保留面神经的功能是目前听神经瘤手术成功的关键[1,2]。我科从2009年9月开始在面神经监测下进行听神经瘤手术切除，取得了良好的效果。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年6月至2011年5月在我院接受手术治疗的49例单侧听神经瘤患者为研究对象，其中在2009年9月至2011年5月期间的23例听神经瘤患者均在面神经监测条件下进行肿瘤显微切除术。49例患者中男性27例，女性22例，年龄20～62岁,平均43.5岁，病程20天～15年,平均3.8年。其中肿瘤位于左侧者25例，右侧者24例。听神经瘤按照肿瘤最大直径（不包括内听道段）可分为[3]：小型(<2.0cm)、中型(2.0cm-3.9cm)和大型(≥4.0cm)。本研究中肿瘤直径最小为1.8cm、最大为5.1cm，其中小型肿瘤2例、中型肿瘤37例、大型肿瘤10例。术前所有患者都有不同程度听力下降，其中3例患者单侧听力完全丧失。

1.2手术方法所有患者均在全麻下采取枕下乙状窦后入路进行手术切除，在显微镜（ZEISS-S88）下完成，并如实记录术后是否保留了面神经的正常解剖。

1.3面神经电生理监测面神经电生理监测的准备工作在麻醉后手术消毒铺单之前完成。首先进行电极的安装，再将记录电极通过连接盒与前置放大器相连接，通过前置放大器将面神经受刺激后产生的电位放大后再传送到监测计算机上。手术中探测电极为手柄状是阴极，阳极则为针电极，刺入手术野头皮组织中。手术医师在手术操作过程中通过操作手柄探测电极来对面神经进行电刺激，电刺激量由电生理监测仪的专门监护技师根据需要来调节。

1.4术后评估患者在术前及术后1周、术后1月均采用H-B分级[4]进行面神经功能的评估。面神经功能分级标准分为六级:Ⅰ级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍，即面肌轻度无力、但对称，额肌正常、可以闭眼；Ⅲ级为中度功能障碍，即面肌中度无力、但对称，额肌运动比较差、用力可以闭眼；Ⅳ级为重度功能障碍，即面肌重度无力、但对称，额肌运动差、不能闭眼；Ⅴ级为严重功能障碍，即偶有面肌运动，面肌不对称、无功能；Ⅵ级为完全性麻痹。

1.5统计分析对照组及实验组间的面神经解剖及功能保留率差异比较采用x2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

所有49例患者中45例肿瘤全切（91.8%），4例肿瘤次全切除（8.2%），术后无一例死亡，并且都经病理检查证实为听神经瘤。对照组26例患者术后面神经解剖保留者19例（73.1%），实验组23例的面神经解剖保留率为100%，两者的差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组患者术前及术后1周、术后1月面神经功能H-B分级见表1，实验组患者术前及术后1周、术后1月面神经功能H-B分级见表2。对照组术后1周面神经功能保留者16例（61.5%），术后1月面神经功能保留者18例（69.2%）。实验组术后1周面神经功能保留者21例（91.3%），术后1月面神经功能保留者22例（95.7%），实验组面神经功能保留率明显高于对照组，两者差异具有显著统计学意义（P<0.01）。

表1对照组患者术前及术后1周、术后1月面神经功能H-B分级

表2实验组患者术前及术后1周、术后1月面神经功能H-B分级

3讨论

听神经瘤又称听神经鞘瘤，起源于听神经前庭支神经鞘细胞，占颅内肿瘤的8%-10%[5]，占后颅窝肿瘤的40%，占桥小脑角区肿瘤的85%[6]。目前听神经瘤显微神经外科手术切除后面神经的解剖保留率已经可以达到90%以上，在面神经电生理监测下进行手术面神经功能保留率可以达到80%以上[7-9]。本研究中实验组23例患者术后全部得到面神经解剖保留，术后1周面神经功能保留者21例（91.3%），术后1月面神经功能保留者22例（95.7%），与文献报道基本一致，治疗效果明显好于对照组。

根据目前国内外多位学者[7]多年的临床实践经验以及笔者亲身体验，在听神经瘤手术中面神经监测过程中首先进行面神经探查。若肌电图出现比较规律的三相或者四相波，并伴有一定的潜伏期，则说明面神经就在附近，应进一步用较小电压3-4V对面神经进行准确的定位。当确定面神经大致方位时再进一步将电压缩小至面神经阈刺激电压1-2V，确定面神经的走行。整个手术过程中应持续监测自发性和诱发性肌电图,随时引导手术者的操作,避免不可逆的面神经机械性损伤。但是手术操作过程中应避免为确定面神经而进行的反复试探性持续牵拉，否则会对面神经造成损伤。

面神经的预后同手术前后的很多因素有关，但最重要的是听神经瘤切除诱发出面肌肌电图的所需刺激强度的大小。目前国内外均未将如何在手术中选择合适的面神经电刺激参数值相关标准统一化、量化，还有许多细节尚未完善，这都是在今后的研究中值得我们关注的问题。

参考文献

[1]KaylieDM,GilbertE,HorganMA,etal.Acousticneuromasurgeryoutcoms[J].OtolNeurotol,2001,22(5):686-689.

[2]朱权,袁贤瑞.听神经瘤手术面神经功能保留的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2005,32:197-199.

[3]GormleyWB,SekharLN,WrightDC,etal.Acousticneuromas:resultsofcurrentsurgicalmanagement[J].Neurosurgery,1997,41:58-60.

[4]HouseJW,BrackmannDE.Facialnervegradingsystem[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,1985,93(2):146-147.

[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:542-543.

[6]BenechF,PerezR,FontanellaMM,etal.Cysticversussolidvestibularschwannomas:aseriesof80gradeIII-IVpatients[J].NeurosurgRev,2005,28(3):209-213.

[7]卜博,周定标,许百男,等.大型听神经瘤术中面神经功能监测及其预后评估—110例临床研究[J].中国微创外科杂志,2001,12(1):347-348.

[8]闫长祥,于春江,乔慧,等.大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价[J].中华神经外科杂志，2005，21(4）：220-223.

[9]OjemannRG.Retrosigmoidapproachtoacousticneuroma(vestibularschwannma)[J].Neurosurgery,2001,48:553-558.