改良颅骨钻孔对冲引流术治疗慢性硬膜下血肿临床研究

韩战庆周川商建军张国庆

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0006-02

【摘要】目的探讨手术治疗慢性硬膜下血肿的途径。方法以我院2006年4月至2011年3月收治的106例慢性硬膜下血肿病例为研究对象，随机分成两组，A组56例均采用颅骨钻孔双孔冲洗引流,B组50例行常规钻细孔血肿冲洗引流术。结果两组术后产生气颅、硬膜下积液残留的两组对比无明显疗效差异（P>0.05），但A组在防治慢性硬膜下血肿复发方面明显优于B组，疗效差异明显（P<0.05）。结论改良颅骨钻孔对冲引流术治疗慢性硬膜下血肿创伤轻、并发症少，值得推广。

【关键词】慢性硬膜下血肿引流术手术治疗改良

慢性硬膜下血肿，常见于老年人，老年男性常见，发生率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧血肿发生率10%左右[1]。我院对2006年4月至2011年3月收治的106例慢性硬膜下血肿病例随机采用改良颅骨钻孔对冲引流术和细孔钻颅血肿冲洗引流术，均取得较好疗效，现进行比较分析。

1资料与方法

1.1研究对象及分组：入选病例106例，外伤后发病时间平均为45天。其中男90例，女26例，年龄50-86岁，平均64岁。病因：车祸伤52例，头部碰伤26例，打击伤16例，头颈部过度活动锻炼3例，不明原因9例。随机分成A、B两组，A组56例，B组50例。

1.2临床表现：（1）症状和体征：头痛、眩晕48例，乏力44例，智力下降、记忆力下降36例，大小便失禁26例，意识障碍38例，偏瘫60例，癫痫30例。（2）慢性硬膜下血肿临床表现分级：I级42例，II级60例，III级4例，IV级0例。（3）伴发基础病：高血压36例，糖尿病22例，两者均有者16例，肺炎、哮喘1例。(4)所有患者均伴有不同程度的脑萎缩、腔隙性脑梗塞。

1.3所有患者均予CT或MRI检查，血肿位于额颞顶部，A组：单侧34例，双侧22例。B组：单侧30例，双侧20例。血肿量50-170ml。两组无明显差异（P>0.05）。

1.4手术方法：两组患者入院后均完善相关检查，排除手术禁忌的基础性疾病。A组均采用颅骨钻孔双孔冲洗引流，以影像扫描为基础，以额部血肿最大层面为中心在额颞部发际内标志约5cm长纵行切口线，在顶枕部（顶结节附近）以血肿最大层面为中心标志约5cm长纵行切口线。先行额颞部钻孔，全层切开头皮、颞肌后在切口中央颅钻钻孔，扩大骨孔至直径约2-3cm，电灼硬膜后行十字切开并悬吊，可见暗红色酱油样液体流出。用棉球覆盖减缓放液速度。同法行顶枕部钻孔。缓慢放液后，用12号脑室引流管在各骨孔内向各个方向冲洗至冲洗液变清。血肿若有包膜或分隔，可用双极电凝、线锯导板小心分离。若需双侧手术，则同时开放前侧钻孔点硬膜，然后顺序行后侧放液。冲洗彻底后在后侧骨孔处放置引流管。先行后部切口依次关颅，再把前部切口处骨孔置于最高点并缓慢注满无菌生理盐水后关颅。术后引流管高度为100-150mmH2O，床尾抬高，术后不使用脱水剂，每日补充生理盐水2000ml左右促进脑膨起，以利于引流，术后3-5天拔管，拔管前均行头部CT复查。B组行常规钻细孔血肿冲洗引流术[5]，单孔引流15例，双孔引流35例，均行生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮为止，术后引流管高度为100-150mmH2O，床尾抬高，术后不使用脱水剂，每日补充生理盐水2000ml左右促进脑膨起，以利于引流，术后3-5天拔管，拔管前均行头部CT复查。

2结果（见表1）

2.1术后并发症：（1）气颅：A组：有4例于拔管后复查CT示有颅内积气，量少，未予特殊处理，后经复查吸收。B组：有7例于拔管后复查CT示有颅内积气，量少，未予特殊处理，后经复查吸收。（2）术后硬膜下积液残留：A组：10例，出院随访1月后复查消失或减少。B组：25例，出院随访1月后复查部分消失或减少。（3）慢性硬膜下血肿复发：A组：1例术后血肿包膜渗血，占位效应明显，行小骨窗开颅包膜切除、清除血肿手术。余病例随访6月无复发。B组：10例，其中6例无明显症状，予保守治疗后好转；4例有明确手术指征，予再次手术治疗，治愈出院。平均复发确诊时间为85天。

2.2临床疗效评价：106例患者术后头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体功能障碍等临床症状均有明显好转或消失，两组均无致残、死亡病例，只要围手术期处理得当，术后产生气颅、硬膜下积液残留的两组对比无明显疗效差异（P>0.05），但A组在防治慢性硬膜下血肿复发方面明显优于B组，疗效差异明显（P<0.05）。

表1两组结果比较

注:与B组比较,aP>0.05bP<0.05

3讨论

慢性硬膜下血肿患者一般都有轻微头部外伤史，尤其老年人在外伤时脑组织在颅腔内不同步移动，容易撕裂桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤损伤出血。非损伤性慢性硬膜下血肿很少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。外伤性硬膜下积液可演变为慢性硬膜下血肿[2]。慢性硬膜下血肿一般为头外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜和蛛网膜之间，具有包膜的血肿。头外伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。发病时间一般为受伤后1-3个月[3]。有症状的慢性硬膜下血肿应积极手术治疗[4]。

硬膜下血肿病理生理学变化：（1）颅内压升高。（2）血肿直接压迫脑组织。（3）血肿外侧膜有大量毛细血管网，其内皮血管裂隙增大，基膜结构不清，通透性增强，导致渗血，同时，激活的纤维蛋白溶解酶促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，诱发慢性渗血，且3者相互影响，形成恶性循环[1]。

慢性硬膜下血肿常伴有颅内压增高症状，如：头痛、恶心、呕吐等。智力障碍及精神症状，如：反应迟钝、理解力差、精神失常等。神经系统局灶性体征，如：偏瘫、失语、肢体麻木、局灶性癫痫等。

Jones[5]报道慢性硬膜下血肿有一些危险因素如酗酒、癫痫、CSF分流、血液病，以及易跌倒。慢性硬膜下血肿的CT扫描呈颅骨内板下新月形、半月形，表现为低密度、等密度、高密度或混杂密度等征象；MRI扫描呈长T1、长T2异常信号。CT及MRI强化扫描均有不同程度的包膜强化，根据CT及MRI的影像学改变选择不同的手术治疗方式。

慢性硬膜下血肿一旦明确诊断且有临床症状者均应积极手术。开颅手术随能在术中切除血肿包膜，但手术创伤大，钻孔引流同样能达到治疗效果，故而钻孔冲洗引流术为首选，即使CT及MRI呈包膜或血肿机化、钙化，只要不严重，并有脑萎缩者，仍可行钻孔冲洗引流术，清除血肿腔组织后，症状可改善。手术疗效满意，但术后血肿复发率为5%-33%[6]。我们在传统钻孔引流术的基础上加以改进，有以下优点：（1）术中关颅时先关后部切口，将前部切口置于最高点灌满无菌生理盐水后逐层关颅，这样能排尽残腔内气体。（2）术后引流管置于一定高度防止颅内进气，拔管时将后部切口置于最高点后操作，亦能有效防止颅内进气。（3）扩大骨孔、悬吊硬膜使术后残腔、硬膜下腔与颞肌下、皮下组织相交通，能起到吸收残腔内液体，即使有复发情况也能在一定程度上起到分流、吸收、自愈的作用。（4）术中各方向脉冲式缓慢冲洗能使血肿冲洗彻底，防止复发。（5）术后床尾抬高、多喝水、适量补液以促进脑膨起。

比较两组病人疗效，笔者认为颅骨钻孔适当扩大直径到2.5cm左右，便于不同方向冲洗血肿，也有利于引流较大尚未液化的血块，亦能充分开放硬膜下腔，促进积液、血肿吸收；头皮切口止血好，切开硬膜后电灼硬脑膜血管止血，以防止新鲜血液流进血肿腔而致留有血块组织，扩大骨孔易于放置引流管，骨孔小放置引流管时弯度大，易造成蛛网膜损伤导致血肿、积液，或误穿脑组织致脑损伤出血。Okada[7]分析认为术中、术后引流不充分、血肿腔积气、血肿组织包膜残留致脑组织不正常复位等可增加慢性硬膜下血肿的复发率。另外激素及抗炎药物已被证明在治疗慢性硬膜下血肿和预防复发方面有一定效果[8]。在术式选择上应注意：对包膜、分隔厚或者有钙化严重者应予开颅手术切除，血肿腔内为血凝块或者有新鲜出血者应予开颅彻底清除。

参考文献

[1]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].人民卫生出版社.2001.170-173.

[2]刘玉光,朱树干,江玉泉,李刚等.中华外科杂志.2002.40(5).

[3]孙涛,李新刚,王峰等.老年神经外科.人民卫生出版社,2007,124-126.

[4]王忠诚.神经外科学[M].科学出版社,2001,387-388.

[5]JonesS,KafetzK.Aprospectivestudyofchronicsubduralhematomainelderlypatients[J].ageandageing,1999,28:119-121.

[6]江基尧，朱诚，罗其中，主编.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004.125.

[7]OkadaY,AkaiT,OkamotoK,etal.Acomparativestudofthetreatmentofchronicsubduralhematoma-burrholedrainageversusburrholeirrigation[J].surgNeuro,2000,57:405-409.

[8]FratiA,Salvatim,MainietoF,etal.Inflammationmarkersandriskfactorsforrecurrencein35patientswithaposttraumaticchronicsubduralhematoma:aprospectivestudy[J].Jeurosurg,2004,100(1):24-32.