小儿自发性脑出血手术治疗体会

朱焕春

【摘要】目的总结小儿自发性脑出血的手术治疗经验。方法对52例自发性脑出血患儿的临床资料进行回顾性分析。结果治愈31例,中残12例,重残5例,植物状态1例,死亡3例。结论小儿自发性脑出血有以下特点：1、手术效果好，预后明显优于成人；2、小儿对失血耐受性差。术前或手术开始时输适量全血，可提高患儿对手术耐受性。3、临床症状不典型，易误诊。4、术后发生皮瓣坏死率高。

【关键词】小儿自发性脑出血手术治疗

【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）29-0288-02

2000年6月～2012年6月，我科开颅手术治疗小儿自发性脑出血52例，现总结报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组病例,男性29例,女性23例。年龄1月～12岁，其中小于1岁者38例。均无明显外伤史。从发病到手术时间均大于72小时。

1.2临床表现：抽搐32例，精神差25例，前囟张力高24例，哭闹不安21例，呕吐18例，脑膜刺激征17例，拒食14例，发热11例，意识障碍9例。

1.3辅助检查：术前：全组病例均经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血。其中，脑室系统出血9例，额叶脑出血13例，颞叶脑出血21例，小脑出血9例。血肿量20ml～70ml。术后：病理检验，7例确诊为动静脉畸形。DSA检查，5例确诊为烟雾病。血液检验，4例确诊为血友病，2例确诊为白血病。其余病例均未能发现确切出血原因。

1.4手术方法：均在全麻下行[1]小骨窗开颅或骨瓣开颅清除血肿，或侧脑室置管冲洗引流血肿。根据血肿部位、大小，尽量选择简便手术方式，缩短手术时间，减少手术创伤。术前一定要建立有效输液通道，最好能输适量全血。术后根据脑压高低，完全敝开或严密缝合硬脑膜。

1.5术中情况：除9例侧脑室出血外，其余出血灶大都距脑表面很近或位于脑表面。其中1例位于蛛网膜下腔，患部蛛网膜明显增厚。大部分血肿质韧，外周似有一层包膜，吸引器吸除时较困难，多用取瘤钳取出。有5例血肿处硬脑膜小血管明显增多。未见典型动静脉畸形血管团。

2结果

治愈31例,中残12例,重残5例,植物状态1例,死亡3例。并发头皮下积液（均为大部分缝合硬脑膜病例）6例，并发皮缘坏死5例。1例死于中枢系统感染,2例死于失血性休克。

3讨论

3.1小儿自发性脑出血，临床上并不少见，其中相当一部分原因不明确。[2]可能同下列因素有关：1、脑实质内隐匿性动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂。2、维生素K1缺乏，致凝血机制障碍。维生素C、B缺乏，致脑小血管内膜坏死。3、病毒等感染引起的动脉炎致血管壁坏死破裂。4、脱水、败血症等所致脑静脉血栓形成，有时可引起脑出血。本组仅18例有较明确出血原因，也可能同我们检查条件受限有关。对于出血原因不明者，在清除血肿后，定期行MRA或脑血管造影复查，以便及时发现并恰当处理原发病。

3.2临床症状不典型，易误诊。本组病例均在小儿科经保守治疗无效才转入我科。从发病到手术时间均大于72小时。原因可能为：1、小儿颅缝或囟门未闭，颅内代偿空间大于成人。故血肿对脑组织损伤较成人轻。2、小儿多以抽搐、精神差、哭闹等发病，而意识障碍较少，颅内压增高症状不典型，易误诊为儿科病。

3.3小儿自发性脑出血手术治疗的目的是清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，降低颅内压，改善脑血液循环。故不强求把血肿彻底清除干净。尽量选择简单手术方式，缩短手术时间，减少手术创伤。小儿对失血耐受性差。应建立可靠的静脉输液通道,尽可能于手术前输适量全血，有利于手术顺利进行。使患儿安全度过手术期。本组有2例患儿,由于术中不能建立有效输液通道,因失血性休克死亡。另外，也应控制好输液速度，以防输液过快引起脑水肿和心衰。

3.4小儿自发性脑出血术后，多无明显后遗症，预后明显优于成人。可能因为小儿出血灶大都距脑表面很近，血肿易清除，止血易彻底。且不易损伤基底节、内囊等脑内重要结构。另外小儿脑组织有较强的代偿能力。

3.5术后根据脑压高低，不缝或严密缝合硬脑膜。若大部分缝合硬脑膜，易并发头皮下积液。本组有6例如此。原因为：较小硬脑膜缺损，起到单向活瓣作用，不断分泌的脑脊液从硬脑膜缺损处出多入少，引起头皮下积液。

3.6小儿发生皮缘坏死的机率高。头皮血供丰富,本不应发生皮缘坏死。本组发生皮瓣坏死5例，约占9.6％。可能因为小儿头皮薄，血管发育不完善，易于引起损伤。故缝合小儿头皮时,忌过度牵拉,忌结扎过紧。包扎时，忌过度压迫。小儿头部引流管尽量用薄壁硅胶管，带管时间不益过长。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社2005.436-438.

[2]史玉泉.《实用神经病学》[M].第二版.上海：上海科学技术出版社1995.645-646.