胃癌术前准备及术后代谢障碍的治疗方法

潘见峰倪迎喜

【关键词】胃癌术前准备术后代谢障碍治疗方法

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0079-02

手术前准备是围手术期中最为主要的一个步骤。患者全身情况的判断、耐受手术的能力的评估、手术时机的选择、手术安全性的评价等直接影响着手术的成功与否。

1手术前一般准备

1.1心理准备这包括患者对手术的心理承受能力准备和医生对手术全面的认识的准备。作为一名外科医生，在考虑手术时，首先是要和患者建立良好的交往和信任。而这种信任是建立在医生对患者全身状况、手术的危险性以及手术后可能发生的并发症的理解能力的基础上。因此，在决定手术前，应再一次对手术的诊断、手术方式，手术困难以及可能发生的并发症进行认真仔细的研究，并向患者及家属详细交代病情，必须仔细考虑患者的选择，特别是当患者对手术的必要性持怀疑性态度时，应请另一位外科医生给予解释，目的是消除患者的疑惑及恐惧心理，使患者在良好的状态下接受手术[1]。

1.2生理准备胃肠道手术患者较其他手术患者更应该做好一些手术前的准备，如上腹部手术对患者呼吸功能影响较大，术前应严格禁止吸烟，并让患者学会正常的咳嗽与咳痰，以防止术中污染及麻醉中呕吐或吸入性肺炎。手术前1～2d给含丰富营养、少渣饮食，通常在术前12h禁食，术前4h禁饮。手术前放置胃管，这一点很重要，手术前有效的胃肠减压，可以使胃排空，减少胃肠吻合的张力，有利于吻合口愈合。对幽门梗阻患者，手术前还应连续3d每晚进行温盐水洗胃，以消除胃内积液，改善胃壁血液循环，减轻胃壁水肿，但要注意胃癌引起的幽门梗阻时，洗胃要慎重，有文献报道洗胃导致胃大出血的病例。如确实有必要进行洗胃时，应在充分做好术前准备的情况下进行。手术前一天清洁手术野皮肤，剃去毛发；根据手术大小以及患者的状况，配备充足的血液以供应术中应用。手术前夜，可给予镇静药，以保证患者的充足睡眠。手术医生应再一次对术前准备工作进行核实，避免遗漏。如果发现患者体温升高或月经来潮，应延迟手术。

2手术前特殊准备

通常对普通患者，通过上述准备工作，即可进行手术治疗。但对于手术耐受性差的患者及老年患者，则应警惕有无其他伴发疾病。

2.1心血管疾病的处理老年人常伴有心血管疾病。这类患者的手术死亡率较无心脏疾病患者高2.8倍，通常认为3个月内发生过心肌梗死者，为手术绝对禁忌，择期手术应在梗死发生6个月以上，无心绞痛发作，在监护下实施。心律失常并不是手术的绝对禁忌证，单纯右束支传导阻滞对麻醉和手术影响不大，不需要处理；但如有窦性心动过速时，术前可给予普萘洛尔10mg3／d，尽可能控制心率在正常范围内；窦性心动过缓时，术前可皮下注射阿托品0.5～1mg。

2.2糖尿病的处理胃癌患者合并有糖尿病时，也是术前应注意纠正的。糖尿病虽非手术绝对禁忌证，但由于这类患者对手术耐受性差，麻醉和手术可使血糖进一步升高，容易导致酮症酸中毒，而且由于其抗感染能力低下，术后发生吻合口愈合不良而导致瘘发生，并引起严重感染。因此，对于这类患者，术前应了解糖尿病的程度，有无并发症，并通过控制饮食和胰岛素来降低血糖。通常认为血糖控制在5.6～11.2mmol／L。尿糖+～++范围内较好。不至于胰岛素过多而发生低血糖，也不至于因胰岛素过少而发生酸中毒。

术前应补充高热量，改善营养状况，尽量缩短手术前禁食时间，避免酮症生成。如果患者是接受口服降糖药或精蛋白锌胰岛素治疗者，应在术前改用胰岛素，以根据酸中毒程度给予胰岛素，一般为100～200U，半量加人生理盐水中静脉滴注，半量皮下注射，同时酌情给予碳酸氢钠等碱性液体，以纠正酸碱平衡失调，待酸中毒基本纠正后，即可进行手术。

2.3肝脏疾病的处理肝脏是人体各种有机物质代谢中心，麻醉药物的解毒，手术应激反应的调节都需要在肝脏功能正常情况下进行。因此，肝功能的正常与否，对于手术成功与预后判断有着重要的临床意义。通常应在术前了解肝功能代偿状态，临床以下列指标作为手术判断的依据：血浆蛋白水平；凝血酶原时间；血清胆红素水平；腹水。当以上指标出现异常，指示肝功能失代偿，对于麻醉和手术的耐受力下降，就需要在术前给予充分的保肝治疗[2]。

可每天给患者输注葡萄糖，胰岛素和钾盐混合液(10％葡萄糖1000ml，胰岛素20U，10%氯化钾20ml)，以增加肝糖原储备量；输注血浆或25％清蛋白，以提高血浆清蛋白水平；可给予各种维生素，如B族维生素，维生素C，维生素K等以改善葡萄糖和氨基酸代谢，改善凝血机制。经过这些处理，患者的肝功能多有改善，但很难恢复正常的生理状态。因此，临床认为，只要血浆清蛋白在30g／L以上，凝血酶原时间不少于正常的50％，血清胆红素低于30μmol／L，无腹水或少量腹水，就可以考虑给患者施行手术。

3手术前准备

胃十二指肠疾病由于影响消化功能，而易发生营养不良，尤其癌症是一种消耗性疾病。当血浆清蛋白低于30g／L者，术前应尽可能予以纠正。手术前营养支持包括胃肠内营养及胃肠外营养。胃肠内营养通常是给予要素饮食，这一饮食包含了人体所需及非必需氨基酸、能源物质葡萄糖、蔗糖以及微量元素等。近年来，TNP的应用越来越受到外科医生的重视，尤其是胃十二指肠的手术患者，对术前营养状况改善，术后的营养支持以及提高手术疗效方面起到显著作用。通常采用中心静脉途径置管，可给予高浓度的营养物质而不至于对血管产生刺激作用。但在TNP应用过程中，应密切注意糖、脂肪及氨基酸的代谢以及微量元素的补充，避免由于代谢紊乱而造成的其他不良反应。由于分解代谢激素作用，机体蛋白质更新加快，合成与分解代谢均增加，以分解代谢为特征，分解大于合成，结果表现为净蛋白丢失，负氮平衡。机体内脏及肌肉蛋白分解均加强，以骨骼肌蛋白分解为主，如肌肉群体积下降、呼吸肌无力，这是肺功能衰竭的原因之一。肌肉组织的消耗一方面通过糖异生途径作为能量来源，另一方面可提供氨基酸作为肝脏和免疫细胞合成蛋白质的原料，促进损伤机体修复、伤口愈合。但是肌肉蛋白的持续大量消耗加重了代谢紊乱。蛋白的丢失意味着其功能的丧失。血红蛋白和血浆蛋白含量降低引起贫血和低蛋白血症，导致循环血容量减少，容易出现低血容量性休克；血浆清蛋白降低，血浆渗透压随之降低，易发生营养不良性水肿，加上组织修复蛋白合成不足，可妨碍创口愈合。同时，免疫细胞合成不足、功能减弱，抗体、补体等合成减少，免疫功能下降，引发感染。营养支持的目的不仅在于维持患者的氮平衡，保持体质，更重要的是能维持细胞、器官与组织的代谢，使之发挥正常功能；营养支持治疗参与机体免疫、生理功能的调控，加速组织修复和促进患者康复。

4抗生素的预防性应用

对于择期手术患者，围手术期给予抗生素属于预防性范畴。在早期人们曾对这一措施持否定态度，但近年来的研究表明，在腹部手术中，未用抗生素预防感染者感染率较用药者高10倍左右，尤其是在胃肠手术中。

通常认为胃十二指肠手术的术前准备一般不必应用抗生素预防感染，这是因为正常情况下胃内pH为2.0～3.0，多数细菌不能在这种酸性环境中生存，但低胃酸和疾病状态下的胃内细菌数量可以增多。

由于胃十二指肠手术后引起感染的细菌通常既有G+又有G－菌，并伴有厌氧菌，因此抗生素就应选择抗菌谱覆盖面广，半衰期长，副作用小的药物。临床上一般选用头孢唑啉、头孢唑肟加甲硝唑配合使用。也有人建议用头孢曲松加甲硝唑作为预防性用药，认为其药物浓度在组织内能长时间维持较高水平。研究表明手术切开皮肤前1～2h给药，切口感染率最低。临床上常在麻醉后，切皮前经静脉给入，一般能达到预防术后感染的目的。

参考文献

[1]孙剑秋;200例胃癌临床诊断及手术治疗[J];中国肿瘤临床;1980年04期

[2]卢盛明;戴林;36例早期胃癌诊治分析[J];中国疗养医学;2011年09期