腹部创伤诊断技术

王集山

王集山(鸡西市恒山中心医院黑龙江鸡西158130)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)20-0014-02

腹部开放伤有引入注目的伤口，诊断容易。但下列几点值得注意：①投射物或其他锐器的人口不在腹部而在胸、肩、腰、臀、会阴等部位时，仍有穿透腹腔、伤及脏器的可能；②高速投射物未穿透腹膜的切线伤，可因冲击效应引起腹内脏器损伤；③实际的伤道往往与连接贯通伤人、出口的直线不符，因此不能凭入、出口部位判断有五脏器损伤以及哪些脏器损伤；④创口的大小并不意味着损伤的轻重，细小的高速投射物可以引起致命的内脏损伤。

腹部闭合伤的诊断相对困难。

有下列情况之一时便应考虑有脏器损伤：

①单纯腹部伤早期出现休克；

②多发伤时全身情况不好，如顽固性休克，难以用其他部位损伤解释；

③持续性腹痛伴消化道症状，并有加重趋势；

④有固定的逐渐扩大的腹部压痛和肌紧张；

⑤呕血、便血或尿血；

⑥腹部出现移动性浊音。

诊断腹部损伤最关键的是确定有无内脏损伤以及是否需要紧急剖腹。以下介绍几种有价值的诊断技术。

1伤道造影术

当刺伤或低速投射物(气枪、小口径步枪等的弹丸)伤，不能确定是否穿透腹膜时，可作伤道造影术(Sinography)。局部浸润麻醉，创口周围做一荷包缝合，伤道内插入一导管至不能再深入，扎紧荷包线。X线透视下经导管缓缓注入50％泛影葡胺至充满伤道，用量一般不宜超过80mL。拍正侧位片。此法判断腹膜是否穿透的准确率在95％以上。要注意的是不穿透腹膜的创伤仍可能伤及腹膜外脏器(胰、十二指肠、

升降结肠、直肠)，因此原则上不适用于腰背部、会阴部外伤。局部明显污染者应避免行伤道造影。

2诊断性腹腔穿刺术

诊断性腹腔穿刺术(Diagnosticabdominocemesis)适应证是闭合伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。禁忌证有严重腹胀、大月份妊娠，因既往多次手术或炎症造成腹腔内广泛粘连、躁动不能合作等。如操作得当，准确率可达90％以上。

选择穿刺点应避开腹直肌、手术瘢痕、充盈的膀胱及肿大的肝和脾。有骨盆骨折者应在脐平面以上穿刺以免刺入腹膜后血肿造成误诊。局部麻醉要充分，避免引起伤员的抵抗和挣扎。不宜用同一个肌内注射针头(7号针头)在完成局麻后径直穿入腹腔，因为腹腔液体如果不多或黏稠或混有渣滓，细针易得假阴性结果。应另选短斜面粗针头(17～18号)进行穿刺。阳性结果有肯定的诊断价值，阴性结果不能完全排除内脏伤，必要时可更换部位或间隔一段时间再穿刺。

3诊断性腹腔灌洗术

适应证同腹腔穿刺术，但早期诊断阳性率更高，且能进行连续性观察而不必多处或反复进行穿刺。局麻下在脐下中线处作一小切口或直接用套管针进行穿刺，借助金属导丝(也可不用导丝)将一多孔塑料管或腹膜透析管插入腹腔20～30cm，开放引流。如无液体流出，注入生理盐水1000mL(10～20mL/kg)。放低导管另一端并连接无菌瓶，使液体借助虹吸作用缓缓流出。

有下列情况之一即视为阳性：

①肉眼血性液(25mL血液可染红1000mL灌洗液)；

②有胆汁或肠内容物；

③红细胞计数超过100×109/L；

④白细胞计数超过0.5×109/L；

⑤淀粉酶高于100索氏(Somogyi)单位/100mL；

⑥沉渣染色涂片找到细菌。

诊断性腹腔灌洗术(Diagnosticperitoneallavage，DPL)是一项很敏感的检查，假阴性结果少，但有10％以上的阳性者经剖腹发现损伤不重，其实并不需要手术，如脏器包膜撕裂或表浅裂伤等。因此目前主张不宜把灌洗阳性作为剖腹的绝对适应证，应根据病情全面考虑作出决定。

4诊断性腹腔镜检查

适应证是疑有腹腔脏器损伤，经其他检查仍不能确定是否应剖腹探查者。

据报道其诊断价值不亚于开腹检查，但创伤性却小得多，还能进行简单的止血、修补手术。

虽然有人推崇无气腹腹腔镜，即置入可张开的吊扇状拉钩将腹壁提起而不注气，但此法不能提供全腹腔的满意显露，似不宜采用。疑有大静脉损伤时，不应进行腹腔镜检查，以免气腹引起CO2栓塞。