胸、腹主动脉手术的麻醉处理

谢长顺

【关键词】胸腹主动脉麻醉

胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。主要于先天性主动脉发育异常、动脉粥样硬化、创伤和感染等。

1术前评估和术前用药

阅读病历，了解诊断及病变累及范围，前瞻性的预测术中可能出现的问题和患者预后，根据制订的手术计划，选择合理的麻醉方案。

1.1循环系统

约有一半的患者可合并冠状动脉疾病，是术后并发症和死亡的主要原因。心源性并发症增加的危险因素有充血性心力衰竭、心肌梗死病史、高龄、运动耐量高度受限、慢性肾功能不全和糖尿病等。

1.2呼吸系统

术前呼吸功能不全、慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是术后肺部并发症的主要危险因素。瘤体压迫气管或支气管者，可以引起呼吸困难、肺部感染和缺氧，导致气管插管困难。

1.3神经系统

高龄(大于70岁)、高血压、糖尿病、脑卒中和一过性脑缺血病史、动脉粥样硬化是导致术后中枢神经系统并发症的危险因素。累及主动脉弓及其分支的病变，注意脑部的并发症。

1.4重要器官

原有肾功能不全的患者术后发生肾衰、心脏并发症和死亡的危险性大大增加。术前肠麻痹和肝功能不全也将增加术后并发症的发生率和死亡率。

1.5血液系统

夹层内的血栓形成可消耗大量的血小板、凝血因子，患者可出现出血倾向、贫血。术前应积极调整，给予红细胞和血小板保护药物，维护肝功能促进凝血因子的生成，如需急诊手术应积极准备红细胞、血小板和新鲜血浆。

1.6术前用药

主动脉病变的患者多伴有其他心血管系统改变，术前紧张可能引起血压升高或心绞痛发作，甚至瘤体破裂，故应充分镇静、镇痛。

用于治疗心脏疾病的特殊用药，持续至术晨。

控制血压:控制收缩压在100～120mmHg或更低的理想水平，常用硝普钠、尼卡地平等。

镇静、镇痛:择期手术在术前晚司可巴比妥0.1口服，地西泮10mg或咪哒唑仑15mg术前1小时口服，吗啡10mg和长托宁1mg术前半小时肌注。

2麻醉处理原则

2.1充分准备和相互协调

麻醉医师要充分了解病理生理，熟悉整个手术的操作过程，准确判断和处理血流动力学的剧烈改变，与外科、灌注医师充分交流，始终贯穿于整个围术期。同时做好充分准备:大号外周静脉(14G)和中心静脉(8.5F三腔)导管、血管活性药物(快速升高或降低血压)、血液制品(红细胞、血浆，必要时血小板)和自体血回收设备等。

2.2围术期加强监测.严格控制血压，防止瘤体破裂，同时要保证机体重要脏器(脑、脊髓、心脏和肾脏等)的灌注。

2.3控制和预防出血

外科出血、体外循环后凝血功能异常等在大血管手术中很常见，出血和渗血的治疗具有挑战性。在适当控制性降压的同时，采取多项综合措施(术前血液稀释、大剂量抑肽酶、保温等)进行血液保护。

2.4麻醉药物和方法的选择，根据术中实际病情确定，取决于病变部位、手术涉及的范围、体外循环方式等各不相同。对血流动力学不稳定者，选用对心肌、体循环抑制轻的麻醉药和肌松药，剂量为有效控制麻醉深度的最小剂量。但要保证充分镇痛和镇静，有助于控制术中、术后高血压，维持氧供/需平衡，对重要脏器(脑、肾)具有保护作用，大剂量芬太尼复合麻醉是较优选择。大血管外科急症患者很多，要考虑许多不可预知因素。

2.5不同主动脉部位的手术对麻醉的要求可能大不相同，如主动脉弓部手术的重点在于脑的保护，而降主动脉的手术更重要的是恰当处理血流动力学的剧烈变化。

3不同部位手术的麻醉特点

3.1升主动脉瘤

监测病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，需行左桡动脉或股动脉部位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防不慎破裂。鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。

降温与复温升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。

涉及冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，严密观察心电图的变化。

3.2主动脉弓部手术

监测如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压；如果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。选择性采取必要的脑监测措施。

多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，需将鼻咽温度降至15～22℃，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖液体等。

3.3主动脉开放

(1)血流动力学改变:主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。

(2)代谢改变:全身氧耗量、血乳酸、前列腺素、补体激活、心肌抑制因子等增加，SvO2降低，机体表现为代谢性酸中毒。

(3)处理措施:补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和使用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平，缓慢开放主动脉。如果出现严重低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。

参考文献

[1]景在平,冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术[M].北京：人民军医出版社，2008：79.

[2]闵红星,高改莉,雷庆红,等.主动脉夹层动脉瘤介入手术的麻醉处理[J].宁夏医学杂志,2006,28(3):172-173.