解剖单束重建前交叉韧带与传统方法重建前交叉韧带的临床对比研究

赵圣华1滕学仁2陈启亮2

（1青岛大学医学院骨外科山东青岛266000）

（2青岛市立医院运动医学科山东青岛266000）

【摘要】目的：比较解剖单束重建和传统单束重建前交叉韧带的临床效果。方法：回顾性分析解剖单束重建前交叉韧带和传统单束重建前交叉韧带的患者，比较两组手术技术术后膝关节主观功能评分（IKDC分级和Lysholm评分）、稳定性评估（Lachman试验、轴移试验和KT1000测量）结果。结果：术后随访时，两组患者的膝关节主观功能评分、稳定性没有显著性差异，但解剖单束重建组轴移试验的结果有优于传统单束重建组的趋势。结论：解剖单束重建与传统单束重建相比，在临床评分和前后向稳定性上均无明显优势，但解剖单束重建可以更好地控制膝关节的旋转稳定性。

【关键词】解剖重建；前交叉韧带；轴移试验；旋转稳定性

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）22-0212-03

前交叉韧带损伤是常见的膝关节运动损伤，患者伤后膝关节功能受限，关节软骨受损风险增加，膝关节退变加速。前交叉韧带重建可以恢复膝关节正常的生物力学，保护关节软骨，并使患者膝关节功能得到恢复。

传统的前交叉韧带单束重建手术可以取得满意的临床效果，成功率在69%～95%之间[1]，但仍有一部分病例的随访结果不甚理想。目前，前交叉韧带的解剖单束重建逐渐流行，很多作者认为解剖单束重建可以恢复正常的膝关节生物力学，更好地控制膝关节的旋转稳定性，从而改善前交叉韧带重建的手术效果。

但目前比较两种单束重建手术方式的研究还比较少，还不能明确解剖单束重建是否优于传统的单束重建方式。本研究的目的是比较解剖单束前交叉韧带重建和传统的单束前交叉韧带重建方法的临床效果，提出的假设是解剖单束重建的临床效果优于传统的单束重建。

1.材料与方法

1.1一般资料

自2010年7月至2012年4月，共有246例患者在我院进行了ACL重建手术，其中，自2010年7月至2011年6月，共进行了127例传统的单束前交叉韧带重建手术，之后我们均采用解剖单束重建的手术方式，共进行了119例。

本研究的入选标准包括：（1）单纯ACL损伤；（2）患者既往没有膝关节手术史；（3）随访时间超过1年。

本研究的排除标准包括：（1）双侧ACL损伤；（2）合并其它膝关节结构的损伤；（3）合并骨折患者；（4）明显的关节退变。

如患者同时合并内侧副韧带的Ⅰ度或Ⅱ度损伤也可入选本研究。

最终，共83例患者入选了本研究，其中传统重建组46例，解剖重建组37例。传统重建组中，男性33例，女性13例，平均年龄29.5岁（19～44岁）；解剖重建组中，男性26例，女性11例，平均年龄31.9岁（20～42岁）。

术前对患者进行Lachman试验、轴移试验检查，并利用KT1000关节测量仪测量患者双侧膝关节胫骨前移的距离（屈膝30°，最大位移）。术前对患者患侧膝关节进行IKDC客观分级和Lysholm评分。

1.2手术方式

患者平卧位，采用腰硬联合麻醉，上止血带。首先做常规前外入路和前内入路，对膝关节内进行系统的观察，评估前交叉韧带损伤情况和其它合并损伤情况。前交叉韧带移植物采用自体半腱肌和股薄肌肌腱，根据所取肌腱的直径制备相应的股骨和胫骨隧道。移植物股骨侧固定通过EndoButton完成，胫骨侧固定采用Intrafix固定。

1.2.1解剖单束前交叉韧带重建技术

通过前内侧入路对股骨外髁内侧壁进行仔细的观察，特别是注意确认外侧髁间嵴和外侧双分嵴。股骨侧隧道的制备通过副内侧入路完成，应位于前内束和后外束止点之间。我们按照Hussein的方法选取股骨隧道的位点：位于前交叉韧带股骨止点的中心，外侧髁间嵴以下，外侧双分嵴内。如果骨性标志无法辨认，则取股骨外髁内侧壁下1/3制备股骨隧道。胫骨侧隧道位点根据前交叉韧带残端，在其中心点进行制备。

1.2.2传统单束前交叉韧带重建技术

采用经胫技术，选取前交叉韧带前内束止点进行股骨侧隧道的制备，而胫骨侧隧道仍通过前交叉韧带残端，在其中心点进行制备。

对合并的Ⅰ度或Ⅱ度内侧副韧带损伤不做特殊处理。

1.3术后康复

两组患者采用相同的康复训练计划。术后应用膝关节支具固定患膝于伸直位6周，6周内患肢不负重；术后患膝即开始股四头肌收缩训练和闭链的膝关节被动屈膝锻炼。术后6周开始逐步负重，术后12周后开始进行慢跑，术后6个月后可参加非接触性的体育活动。

1.4随访

术后随访时对两组患者进行主观评估和客观评估，主观评估包括IKDC客观分级和Lysholm评分，客观评估包括轴移试验和Lachman试验检查，以及KT-1000测量。

1.5统计学分析

采用SPSS13.0软件对数据结果进行分析。对术前两组患者性别、损伤侧别进行χ2检验，对两组患者年龄、受伤至手术时间进行Mann-WhitneyU秩和检验，对两组患者术前和术后Lachman试验、轴移试验、IKDC分级、Lysholm评分和KT1000结果进行Mann-WhitneyU秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者在年龄、性别、受伤侧别和受伤至手术时间上无显著性差异；两组患者术前主观和客观评估结果也无显著差异（表1、表2）。

表1两组患者术前一般资料的比较

在术后随访时，两组患者在KT1000侧侧差值、Lachman试验结果、轴移试验结果、Lysholm评分和IKDC分级方面均没有显著性差异（表3）。两组均无术后感染、膝关节僵硬、移植物失效等并发症。解剖单束重建组轴移试验的结果虽然与传统单束重建组无显著性差异，但总体上来看有优于传统单束重建组的趋势（P=0.064）。

3.讨论

生物力学研究显示，传统传统的前交叉韧带单束重建对膝关节旋转稳定性控制较差，可能是术后患者不能恢复伤前运动水平、主诉临床症状的原因之一。传统的单束重建，前交叉韧带移植物方向更接近垂直方向，特别是在膝关节接近伸直位时，所以对膝关节旋转稳定性控制欠佳；而且传统单束重建仅重建了前内束，因此虽然可以限制胫骨前移，但对膝关节旋转稳定性控制欠佳。

而在解剖单束重建技术中，股骨隧道位于前交叉韧带股骨止点的中心点，移植物较传统重建方法走行更为低平，因此可能更好地控制膝关节的旋转稳定性，从而提高手术成功率。

Loh[2]等通过尸体标本证实，在前交叉韧带重建手术时，若股骨侧隧道选择10点钟或2点钟位置，则术后膝关节旋转稳定性明显优于股骨侧隧道位于11点钟或1点钟的标本。

本研究通过对比解剖单束和传统单束重建前交叉韧带的临床效果，发现两组患者术后虽然在临床评分和体格检查方面没有显著性差异，但解剖单束重建组的轴移试验检查结果的趋势要优于传统单束重建组。这与生物力学试验的结果是一致的。

解剖单束重建技术中，移植物股骨止点较传统单束重建技术的股骨止点更为水平。为获得更为水平的股骨止点，建议通过前内或辅助的前内入路制备股骨隧道。Alentorn-Geli等[3]的临床研究也显示，经前内入路制备股骨隧道重建前交叉韧带，与经胫技术相比，患者术后的膝关节前后向和旋转稳定性更好，IKDC评分更高，恢复运动的时间也更短。因此，在解剖单束重建前交叉韧带时，建议通过前内入路进行股骨侧隧道的制备。

本研究存在如下几个缺陷。首先是病例数较少。本研究并未发现解剖单束重建和传统单束重建的临床效果间存在显著性差异，但解剖单束重建术后轴移试验情况要优于传统单束重建，随病例数的增多，这种差异可能就更为明显了；其次是随访时间短，还需要进行长期的随访，进一步明确解剖单束重建技术是否优于传统的单束重建技术；第三，本研究为回顾性研究，还需要进行前瞻性的随机对照研究，以增加研究的循证等级，提供更有说服力的证据；最后，旋转稳定性通过轴移试验完成，具有一定主观性。但目前临床上仅有轴移试验可以作为评估旋转稳定性的较为可靠的检查方法。

解剖单束重建与传统单束重建相比，在临床评分和前后向稳定性上均无明显优势，但解剖单束重建可以更好地控制膝关节的旋转稳定性。

【参考文献】

[1]BachBRJr,LevyME,BojchukJ,etal.Single-incisionendoscopicanteriorcruciateligamentreconstructionusingpatellartendonautograft..AmJSportsMed.1998;26:30-40.

[2]LohJC,FukudaY,TsudaE,etal.Kneestabilityandgraftfunctionfollowinganteriorcruciateligamentreconstruction.Arthroscopy.2003;19:297-304.

[3]Alentorn-GeliE,SamitierG,AlvarezP,etal.AnteromedialportalversustranstibialdrillingtechniquesinACLreconstruction.IntOrthop.2010;34:747-754.