膝关节成形术的临床应用

黄友林

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0180-02

【关键词】股骨髁胫骨膝关节

一股骨髁上截骨术

(一)适应证膝外翻畸形，外翻角大于15°，髁间距离超过5cm，伴有疼痛和功能障碍者。佝偻病或骨软化症所致膝外翻畸形，病变静止者。

(二)手术步骤(以膝外翻畸形为例)

1.术前准备摄膝关节X线片检查，以便测量截骨的角度。再用塑料膜在膝关节伸直位的正位X线片上描绘股骨和胫腓骨的轮廓。剪下后根据测定截骨的部位、角度、方向和预计截骨的大小、形态等，在塑料膜上剪样，供手术时参考。术前进行尿和肾功能测定，排除肾性佝偻病等。

2.麻醉体位采用硬膜外麻醉。取仰卧位，并于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)采用大腿内侧切口取大腿内侧下1/4切口，自股骨内髁向近侧做纵行长约8cm切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿股内侧肌与缝匠肌、股薄肌之间隙锐性分离。将股内侧肌向前牵拉，缝匠肌、股薄肌及隐神经牵向后内侧，显露股骨髁上内侧面。纵行切开骨膜，于骨膜下剥离股骨内侧、前侧和后侧骨膜，保留对侧骨膜。牵开两侧软组织，显露股骨髁上部。根据术前准备和X线片检查所测得的截骨角度(外翻畸形角减去生理外翻角)并参考塑料膜剪样。先用骨刀在股骨髁上做三角形刻痕，令三角形远侧边平行于关节线，再以骨钻在刻痕上呈三角形钻骨孔。然后，用宽骨刀沿两排骨孔呈楔形截断股骨，使楔形骨块顶角向外，基底朝向股骨内侧，并保留对侧部分骨皮质。楔形截骨后，内收小腿，造成不完全的横行骨折，严密对合截骨面及部分嵌插，矫正外翻畸形，但应保留8°～10°翻角。若合并外旋畸形，应内旋小腿，给予矫正。使患肢恢复正常负重线。放松止血带，彻底止血，缝合骨膜后，逐层缝合切口。术后用长腿“U”形石膏托将患肢固定于矫正位。

(2)采用外侧入路于大腿外侧下1/4，自股骨外髁向近侧做10cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，沿肌纤维方向切开股外侧肌和股间肌，直至股骨。纵行切开骨膜，做骨膜下剥离，显露股骨髁上部。而后，用骨锯或线锯于股骨髁上水平截断股骨，令截骨线平行于关节线。取内翻小腿位置，矫正外翻畸形，在保留8°～10°外翻情况下，用弯好角度的4～6孔钢板螺丝钉固定截骨上、下端。取自体三角形髂骨块嵌入截骨后的三角形骨缺损区内。放松止血带，彻底止血，测量下肢负重线恢复正常后，缝合切口。术后用长腿“U”形石膏托将患肢固定于矫正位。

4.术后处理术后将患肢抬高，鼓励病人尽早练习股四头肌收缩和足趾的活动。术后第二天摄X线片，检查截骨端的对合情况和畸形矫正的程度。如发现截骨端移位或负重线异常时，应及时矫正。术后8～12周，再摄X线片检查，如截骨处已愈合，去掉石膏外固定，进行主动与被动膝关节屈伸功能锻炼，并逐渐开始负重和行走。

(三)注意事项膝外翻畸形最显著处多数位于股骨髁部，髁上截骨符合生物力学原理，矫正畸形较为彻底，亦较稳定，又在骨端截骨，截骨端自行嵌插，有利于骨愈合。它造成一种不完全骨折，不易移位，却不用内固定。注意自肌间隙进入，以减小副损伤，术后膝关节功能恢复亦较快。当膝外翻合并患肢短缩畸形时，应采用股骨髁上水平截骨术。

二股骨髁上截骨与关节囊成形术

(一)适应证严重膝外翻畸形，外翻角大于20°，合并髌骨向外侧脱位者。

(二)手术步骤(以膝外翻合并髌骨脱位为例)

1.术前准备

2.麻醉体位采用硬膜外麻醉。取仰卧位，并于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)切口、显露及截有根据术前计划，参考塑料膜剪样，进行股骨髁上楔形截骨术。楔形截骨后，内收小腿，做折骨动作，造成不完全横折，严密对合截骨面，矫正外翻畸形，为防止移位，可用骑缝钉或钢板螺丝钉固定截骨端。

(2)截骨矫形后恢复下肢正常负重线，髌骨可随之复位。如髌骨外侧有软组织挛缩，应予松解。依据髌骨复位后内侧关节囊松弛程度，切开并重叠缝合髌骨内侧关节囊和股内侧肌筋膜，紧缩内侧关节囊。同时利用股内侧肌加强向内牵拉髌骨的力量，防止再脱位的发生，还可应用髌腱止点内移。放松止血带，彻底止血，逐层缝合切口。术后采用长腿“U”形石膏托固定。

三胫骨上端截骨术

(一)适应证有膝内翻畸形，其内翻角大于10°，膝间距离超过5cm，同时伴有疼痛和功能障碍者及佝偻病或骨软化症后遗症所致膝内翻畸形，病变完全静止者。

(二)手术步骤(以膝内翻畸形为例)

1.术前准备

2.麻醉体位采用硬膜外麻醉。取仰卧位，并于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)在小腿外侧中、上1/3交界处，从腓骨小头5cm向下，做长约3～4cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜。自腓骨肌与比目鱼肌之间隙分离，直至腓骨。牵开两侧软组织，纵行切开骨膜，做骨膜下剥离，显露腓骨，再用线锯或骨刀自内上至外下方斜行截断腓骨，缝合切口。

(2)在小腿前侧上1/4，自胫骨结节向下，做长约5～6cm的纵行切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿胫骨嵴切开骨膜，于骨膜下剥离胫骨前侧、外侧骨膜，少许剥离后侧骨膜，保留内侧骨膜，于两侧骨膜下插入骨铣，显露胫骨上端。依据术前设计和塑料膜剪样，先用骨刀在胫骨结节下方骨面上做三角形刻痕。三角形近侧边应平行于关节线，其顶角加8°～10°生理外翻角。再用骨钻沿三角形刻痕钻两排骨孔。然后再用宽骨刀沿骨孔截断胫骨，保留对侧骨膜和部分骨皮质。

(3)楔形截骨以后，逐渐外翻小腿，做折骨动作，造成胫骨上端不完全性横行骨折。严密对合截骨面，充分矫正膝内翻畸形，并保留8°～10°生理外翻角。如合并内旋畸形，应同时予以矫正。在患肢恢复正常负重线后，放松止血带，彻底止血。缝合骨膜后，逐层缝合切口。术后用长腿“U”形石膏托将患肢固定于矫正位。

(三)注意事项如膝内翻畸形合并其他畸形，应同时予以矫正。合并过伸畸形时，需设计胫骨上端水平截骨，矫正过伸畸形后楔形骨块植入骨缺损区。合并屈曲畸形时，需截除一段腓骨，行径骨上端截骨，并对合截骨面，矫正畸形，在恢复正常负重线后缝合切口。

四膝关节后关节囊切开术

(一)适应证膝关节不十分严重的屈曲挛缩畸形，存在功能障碍，经保守治疗无效者。

(二)手术步骤(以膝关节屈曲挛缩畸形为例)

1.术前准备适当患肢牵引。

2.醉体位采用硬膜外麻醉。取俯卧位，于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)取腘窝部“S”形切口或腘窝部两侧纵行切口。分别切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离腘窝内侧，显露半膜肌腱、半腱肌腱，并将其牵向内侧，显露或切断腓肠肌内侧头，切除挛缩组织，进一步显露关节囊的内侧部分，再自切口外侧分离股二头肌内侧缘，分别将股二头肌和腓总神经牵向外侧，并将腘动、静脉和胫后神经牵向内侧，显露或切断腓肠肌外侧头，切除挛缩组织，显露后关节囊的外侧部分及后交叉韧带的附着部。

(2)显露膝关节后关节囊后，注意保护周围重要组织，再设计横行切开线，用尖刀分别按设计切开线切开后关节囊的内侧和外侧部分，将后关节囊全部横行切开，彻底松解膝关节。而后逐渐伸展膝关节，观察膝关节伸展程度，并检查足背动脉搏动情况，如感到伸直不充分时，可切断后交叉韧带的附着部。如腘绳肌挛缩严重，可行股二头肌、半腱和半膜肌腱“Z”形延长术。当合并髂胫束挛缩，小腿外旋畸形时，应在股二头肌腱前面和髌骨上2.5cm处，横行切断髂胫束或外侧肌间隔。观察膝关节伸展满意后放松止血带、彻底止血，缝合切口。术后用长腿前后石膏托将膝关节固定于伸直位。

4.术后处理术后抬高患肢，密切注意患肢血运、感觉及运动情况，如发现情况应及时处理。术后2周去掉前侧石膏托，并进行主动练习患肢股四头肌收缩活动。术后4～6周去掉后侧石膏托，但睡眠时还需用后侧石膏托固定，通常在6个月后可完全去除石膏托，以巩固疗效。如患肢膝关节屈曲畸形严重，直接被动伸直膝关节有致血管神经损伤的危险时，术后应行跟骨牵引4～6周，逐渐伸直膝关节至最大限度为止。

(三)注意事项治疗膝关节屈曲挛缩畸形单纯行后关节囊切开术有一定局限性，不容易完全伸直膝关节，术前要有充分考虑。

五膝关节屈曲畸形截骨矫正术

(一)适应证膝关节屈曲强直畸形达45°以上，并伴严重功能障碍者，或膝关节屈曲挛缩畸形并功能障碍，经其他治疗失败者，及股骨前凸弯曲严重者。

(二)手术步骤(以股骨前凸畸形为例)

1.术前准备同“股骨髁上截骨术”。

2.麻醉体位采用硬膜外麻醉，取仰卧位，并于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)显露股骨内上侧面后行骨膜纵行切开，做骨膜下剥离，至股骨髁上部，保留后侧骨膜。依据术前所制定之截骨角度，在股骨髁上2~3cm处用骨刀作三角形刻痕。三角形远侧应平行于关节线，三角形顷角向后，其底边朝向前侧。用骨钻沿三角衫刻痕钻骨孔，再用骨刀沿骨孔呈楔状截断3/4股骨，保留后方骨膜和部分骨皮质。

(2)截骨后逐渐伸直小腿，做折骨动作，吏截骨处呈不完全性横折，再对合截骨面，矫正屈曲畸形。为防止截骨处移位，可用2枚赶氏针交叉固定或钢板螺丝钉固定，然后放公止血带，彻底止血，逐层缝合切口，术后用丈腿前后石膏托将患肢固定于矫正位。

(三)注意事项膝关节屈曲畸形的矫正，应注意避免腘部血管及神经的损伤，对部分病例应分期进行矫正，不能一次矫正全部畸形，导致外观畸形的原因除有骨畸形因素外，尚有软组织挛缩，因此应配合应用牵引治疗，对部分膝关节严重屈曲挛缩畸形患者，需采用先行软组织松解、肢体功能治疗，再行截骨矫形的方案。

六、膝关节阔筋膜成形术

(一)适应证膝关节骨性强直于完全伸直位或其屈曲程度不超过30°，肢体短缩不超过7～8cm，患肢有良好肌力、无感染病灶且邻近关节正常的成人。

(二)手术步骤(以膝关节骨性强直为例)

1.术前准备常规骨科术前准备及体疗。

2.麻醉体位采用硬膜外麻醉或全麻，取仰卧位，并于大腿高位扎气囊止血带。

3.术中操作

(1)取膝关节前内侧切口，分别切开皮肤、皮下组织及筋膜，切开股直肌与股内侧肌的联系。沿膝关节内侧至髌韧带止点的内侧切开关节囊，分离髌骨与股骨间的粘连或骨性融合，牵开股直肌和髌骨，松解关节内粘连，凿断股骨、胫骨间骨性融合，注意保护腘窝部血管和神经，逐渐弯曲膝关节。切除股骨内外髁的后部、髁间窝及半月板和关节软骨。

(2)切除髌骨的软骨面和软骨下骨至原大小的约1/3，翻起髌下薄层脂肪组织缝合固定于髌周，并可用游离阔筋膜覆盖缝合。可在对侧大腿前外侧切口取宽约10cm、长约20cm的阔筋膜。从膝前铺筋膜于股骨下端前面，经下端至腘窝，将筋膜缝合固定于腘窝，将覆盖股骨下段、股骨髁部的筋膜上段缝合于膝上部软组织，再将筋膜下段返折拉向前，覆盖于胫骨上端骨面，边缘缝合于胫骨骨膜和软组织，务使筋膜紧贴于骨面。充分冲洗切口、彻底止血，逐层缝合切口。

4.术后处理术后将患肢置于托马斯架上，小腿部置皮牵引，重量3～4kg，以维持关节间隙和肢体力线。早期开始股四头肌主动收缩运动。拆线后开始关节的轻微被动运动，鼓励主动伸屈膝运动。需要了解的是，膝关节的功能恢复是逐渐的，积极持续的肌力锻炼有益于关节功能的恢复。