铜绿假单胞菌研究新进展

李海君

摘要：综述了铜绿假单胞菌感染因素，实验研究进展及预防控制措施。分析了铜绿假单胞菌存在的严重耐药性及多药耐药性：易于获得外源性耐药基因，导致对其他抗菌药物耐药；遗传背景比较复杂，目前需要重点监控以CC244为代表的铜绿假单胞菌的流行，以防其在医院大规模暴发与流行；细菌耐药率变迁与某一类别抗菌药物的使用存在相关性；PAE不仅对碳青霉烯类药物耐药率在升高，对临床常用的其他抗菌药物的耐药率越来越高。医院应重视抗菌药物的合理使用，加强耐药性监测和医院感染的防治，结合药敏结果采用有效药物单一或联合、足量、足疗程治疗，以控制细菌耐药性的增长。所以，对于铜绿假单胞菌耐药性的发生和发展，临床应加强监控。同时，增强患者的免疫功能，改善医院卫生条件，执行消毒隔离制度，合理使用抗菌药物，防止耐药菌株的交叉感染，提高诊疗操作的规范和安全，能够切实降低铜绿假单胞菌医院感染的发生。

关键词：铜绿假单胞菌；感染因素；细菌耐药

[Abstract]Thisisareviewofinfectionfactorstopseudomonasaeruginosaanditsadvancesandpreventionandcontrolmeasuresinexperimentalstudy.AndthispaperperformsancomprehensiveanalysisofPseudomonasAeruginosa’sMDR（multi-drugresistance）whichincludesfollowingcharacters.Itiseasytoobtainexogenousresistantgeneswhichresultstoresistancetootherantimicrobialdrugs.Andhascomplicatedgeneticbackground，theCC244pseudomonasaeruginosaneedstobetreatedaskeymonitoringincasethelarge-scaleoutbreakandpopularinhospital.Furthermore，bacterialresistancetochangeandacategorynocorrelationbetweentheuseofantimicrobialagents.ThedrugresistancerateofPEAcontinuesraisingnotonlyincarbapenem，butalsoinotherClinicalcommonlyusedantimicrobialagents.Hospitalsshouldattachgreatimportancetorationaluseofantimicrobialagentsandstrengthendrugresistancesurveillanceandpreventionandcontrolofhospitalinfection，thencombinethedrugsusceptibilityresultstoadoptfullamountoperativemedicineinordertocontrolthegrowthofbacterialdrugresistance.Soclinicshouldenhancesurveillancetotheoccurrenceanddevelopmentofdrugresistanceonpseudomonasaeruginosa.Atthesametime，enhancetheimmunityofthepatients，improvehospitalhygiene，executedisinfectionandisolationsystem，useantimicrobialagentsrationally，preventcrossinfectionofdrug-resistantstrains，improvethediagnosisandoperationspecification，withallthesemeasuresabovedone，thepseudomonasaeruginosanosocomialinfectioncouldbereduced.

[Keywords]PseudomonasAeruginosa，InfectionFactors，BacterialResistance

铜绿假单胞菌（PAE）是最常见的引起严重医院获得性感染的条件致病菌，其引起的医院感染高达30%以上，而呼吸道感染率更高，居病原菌之首。铜绿假单胞菌能够利用多种有机物作为养分，并能在低氧环境下生存和繁殖，具有很强的适应能力。该菌在医院内广泛定植于潮湿环境、物品表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，常导致医院感染。

1感染因素完整的皮肤粘膜是天然的屏障，故铜绿假单胞菌很少成为健康人的原发病原菌，但改变或损伤宿主正常的防御机制，如烧伤导致皮肤粘膜破坏、留置导尿、气管切开/插管，或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症等，应用激素和广谱抗生素的患者，常可导致皮肤、尿路、呼吸道等感染。烧伤焦痂、婴儿或儿童的皮肤、脐带和肠道、老年人的尿道等则是较常见的原发病灶或入侵门户。如果人体抵抗力降低或细菌毒力强，数量多，就可以在血中生长繁殖，发生败血症。铜绿假单胞菌对外界因素的较强抵抗力及对多种抗生素固有耐药，有助于该菌在医院环境中存活而引起医院感染。铜绿假单胞菌是呼吸道、伤口、尿道、血液甚至中枢神经系统医院感染的常见病原菌，肺囊性纤维化患者的呼吸道感染、皮肤坏死出血性丘疹与糖尿病患者恶性外耳炎多由感染铜绿假单胞菌所致。医源性感染：手卫生依从性差、侵袭性操作、诊疗操作未严格执行无菌操作规范、环境卫生消毒未达标、抗菌药物使用不规范等，均是导致感染的高危因素。

2实验研究进展及预防控制措施

2.1PAE细菌定植对于临床标本中分离出铜绿假单胞菌的意义，必须结合患者的临床表现与标本来源进行分析。一般来说，以纯培养方式从正常无菌标本中分离出铜绿假单胞菌，要进行细菌鉴定和抗生素敏感试验，而从非无菌标本如无临床特征或无肺炎症状的患者气管内标本分离到铜绿假单胞菌，即使是优势生长，也没有必要鉴定，因为

使用多种抗生素治疗的患者常出现铜绿假单胞细菌定植[1]。

2.2PAE耐药性研究

2.2.1多药耐药细菌铜绿假单胞菌常对多种抗菌药物天然耐药，并且易于获得外源性耐药基因导致对其他抗菌药物耐药。细菌对抗菌药物的大多数耐药机制均可在铜绿假单胞菌中发现，并且该菌中往往多种耐药机制并存，因而该菌常作为多重耐药菌的典型代表[2]。成功用于预防和控制多重耐药菌传播的干预措施包括：改进手卫生；应用接触隔离；主动筛查；员工教育培训；强化的环境清洁；医疗保健机构之间更好的多重耐药相关信息的沟通。多药耐药铜绿假单胞菌医院感染的预防与控制是一项综合性管理工程，应以科学监测为基础，以现代管理为手段，以预防控制为目标，建立微生物室、医院感染科、临床科室同时联动机制，教育培训与质量控制干预相结合，才能达到医院感染预防与控制的最佳效果[3]。

2.2.2铜绿假单胞菌在医院感染中常见，并存在严重的耐药性及多药耐药性，其主要耐药机制是产生各种灭活或修饰酶、菌体蛋白结构和功能改变、膜屏障与主动外排、生物膜的形成等。铜绿假单胞菌感染已经成为临床治疗的一个难点，控制泛耐药铜绿假单胞菌的泛滥，具体措施如下：（1）严格控制三、四代头孢抗菌药物的用药指征（每日查抗菌药物使用病例）。（2）碳青霉烯类抗菌药物使用需由两名特殊抗菌药物专家会诊同意后方可使用。减少传播：每日LIS系统监测全院耐药菌产生，一旦发现泛耐药铜绿假单胞菌，立即通知临床执行接触隔离：（1）将患者单间隔离。（2）病房贴蓝色接触隔离标识。（3）医务人员及护工、家属均严格执行手卫生，穿隔离衣。（4）诊疗用品单人单用。（5）加强环境清洁消毒，每日两次“84”消毒液进行物体表面及地面的擦拭[4]。

2.2.3铜绿假单胞菌呈现明显的固有耐药性，对多数抗生素不敏感，对原为敏感的抗生素也可以产生耐药，因此，初代敏感的菌株在治疗3-4天后，测试重复分离株的抗生素敏感性是必要的。目前，对假单胞菌感染多采用联合治疗，如选用一种β-内酰胺类抗生素与一种氨基糖苷类或一种喹诺酮类抗菌药物联合治疗。严重的铜绿假单胞菌感染，如败血症、骨髓炎及囊性纤维化患者应延长疗程。

2.2.4展冠军等通过对近3年临床分离的PAE耐药率与抗菌药物使用量进行统计分析，探讨PAE的耐药率与抗菌药物使用量之间的相关性，研究结果显示，细菌耐药率变迁与某一类别抗菌药物的使用存在相关性，为临床合理使用抗菌药物提供了依据。轮换使用抗菌药物可以分散抗菌药物选择性压力，选择与耐药率增长呈负相关的抗菌药物进行轮换，有助于恢复细菌的敏感性。单纯控制抗菌药物的使用，并不能完全减少耐药率的上升，细菌耐药性变化不仅与抗菌药物的使用量有关，还与药物自身的特点诸如药动学、抗菌活性、作用机制、耐药机制、临床用药管理模式等有关。控制医院感染、规范无菌操作、加强病房环境监测，实行消毒与隔离制度，也是防止和延缓耐药菌株在医院产生和播散的重要措施[5]。

2.2.5闫玉兰分析出医院耐亚胺培南铜绿假单胞菌（IRPA）的耐药机制复杂，产金属酶、主动外排机制和外膜蛋白oprD2基因的缺失这三者单独或同时存在都会引起铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物（如亚胺培南）耐药。就目前来看，铜绿假单胞菌不仅对碳青霉烯类药物耐药率在升高，对临床常用的其他抗菌药物的耐药率越来越高，所以对于铜绿假单胞菌耐药性的发生和发展，临床应加强监控；并与铜绿假单胞菌的体外药物敏感试验结果结合，合理选用抗菌药物；另外，必须加强铜绿假单胞菌的耐药监测[6]。张子书等探讨了慢性阻塞性肺疾病患者痰培养铜绿假单胞菌感染耐药性，其对亚胺培南和美罗培南耐药率较高，而对头孢他啶和阿米卡星耐药率较低[7]。

2.2.6孙德明通过三年的观察，得出结论：PAE对抗菌药物耐药率总体呈上升态势，耐药率最高的药物为磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，3年均＞66.0%；耐药率＞40.0%的抗菌药物有头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林和庆大霉素；耐药率＜15.0%的抗菌药物有阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。PAE医院感染高发部位以呼吸道最高，其次为泌尿系统。医院应执行《抗菌药物临床应用管理办法》，强制性进行医师抗菌药物处方管理，这些举措对延缓细菌耐药性持续增长具有重要意义[8]。

2.3近年来研究表明，>65%的人类细菌感染与生物膜有关，铜绿假单胞菌极易形成生物膜。随着生物膜形成能力的增强，铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药性随着生物膜的形成能力增强而增强。铜绿假单胞菌的生物膜形成能力与耐药性存在正相关性[9]。

2.4PAE与分子流行病学的关系徐立群等研究了铜绿假单胞菌的耐药率与分子流行病学规律，明确其进化特征，得出结论：铜绿假单胞菌的遗传背景比较复杂，其进化速度相对较快，能够在短时间内产生较多克隆型，但在医院抗菌药物选择压力的作用下也易形成单一克隆复合体爆发流行的趋势，目前需要重点监控以CC244为代表的铜绿假单胞菌的流行，以防其在医院大规模暴发与流行[10]。

2.5PAE分布规律PAE感染的病区分布主要集中在呼吸内科、ICU、神经内外科和普外烧伤科，说明在这些高危人群中，PAE呼吸道定植及引起感染的概率较高，这可能与患者长期住院、病情危重、抵抗力差、免疫力低下、侵入性操作和经常使用抗菌药物治疗等原因有关。临床分离的791株PAE在痰液及呼吸道分泌物中分布最高，占63.0%，提示PAE主要是以引起呼吸道感染为主。

2.6抗菌药物使用对于医院感染铜绿假单胞菌，临床医师可选用2种以上的有效抗菌药物联合用药，防止或减慢耐药菌株的产生。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，严格规范临床抗菌药物使用，每季度对临床分离出的细菌进行耐药性分析总结，以指导临床合理用药。铜绿假单胞菌在医院出现多药耐药和泛耐药，医院应重视抗菌药物的合理使用，加强耐药性监测和医院感染的防治，临床应结合药敏结果采用有效药物单一或联合、足量、足疗程治疗，以控制细菌耐药性的增长[11]。

3讨论

铜绿假单胞菌是假单胞菌属的代表菌种，广泛分布于自然界、家庭和医院中，其在外界存活的重要条件是潮湿环境，在人类的皮肤和粘膜罕见。在临床，该菌是肠杆菌科以外的革兰阴性杆菌中最常见的细菌。铜绿假单胞菌为专性需氧菌，部分菌株能在兼性厌氧环境中生长。对外界因素的抵抗力比其他无芽胞菌强，在潮湿的环境中能长期生存。对干燥、紫外线有抵抗力。但对热抵抗力不强，56。C、30min可被杀死。对某些消毒剂敏感，1%石碳酸处理5分钟即被杀死。临床分离菌株对多种抗生素不敏感。增强患者的免疫功能，改善医院卫生条件，严格执行消毒隔离制度，合理使用抗菌药物，防止耐药菌株的交叉感染，提高诊疗操作的规范和安全，能够切实降低铜绿假单胞菌医院感染的发生[12]。

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