踝关节骨折内固定疗效临床分析

钟涛

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0028-03

【摘要】目的探讨踝关节骨折手术治疗的方法和效果。方法选取52例踝关节骨折患者，对外踝骨折行金属板螺钉内固定，对内踝骨折复位后分别采用空心拉力螺钉或可吸收螺钉固定；后踝骨折大于关节面1／4时，从前方置入加压螺钉固定；下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节。结果随访5—l2个月，平均8.2个月。全部患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为12～20周，平均15周。根据Baird—Jackson系统进行疗效评定，优42例，良8例，可2例，优良率为96.15％。结论及时良好的复位、稳定的内固定及有序的术后锻炼可使踝关节骨折患者恢复踝关节的正常功能。

【关键词】踝关节骨折内固定

Analysisontheeffectofinternalfixationforfractureoftheanklejoint

【Abstract】Objective:Toinvestigatethetreatmentofanklefracturesmethodsandresults.Methods:52patientswithanklefractureswerereviewed;plateandscrewfixationwasusedinLateralmalleolusfractures,fracturesofthemedialmalleoluswereusedafterthehollowscreworabsorbablescrewfixation;afterthearticularsurfaceofanklefracturesisgreaterthan1/4,fromthefrontintocompressionscrewfixation;inferiortibiofibularligamentinjury,withathreadedscrewinferiortibiofibularjoint.Results:Allthepatientswerefollowedas5to12months,averageof8.2months.Allpatientshealedfracture,healingtimewas12to20weeks,15weeksonaverage.42caseswereexcellentaccordingtoBaird-Jacksonsystem,goodin8cases,2caseswerecommon,excellentandgoodrateis96.15%.Conclusion:Timelyreduction,stableinternalfixationandorderlyafterexerciseinpatientswithanklefracturescanrestorethenormalfunctionoftheanklejoint.

【Keywords】anklejointfractureinternalfixation

踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，因其受伤原因较多且为关节内骨折，所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及早期的功能锻练是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在[1]。自2006年6月～2009年6月期间，我科共开展踝关节骨折手术52例，总体临床效果满意，现将治疗方法及疗效总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料52例患者中，男34例，女18例；年龄16～60岁,平均27岁；左侧22例，右侧30例；其中单纯内踝骨折8例，双踝骨折30例，三踝骨折14例。受伤原因：扭伤10例，高处坠落16例，汽车肇事22例，其他4例。所有骨折均为新鲜骨折，按Danis—Weber分类：A型6例，B型34例，C型12例。

1.2治疗方法所有患者均在伤后1周内手术，对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件状况良好的患者尽早手术。暂时不能手术的患者以U型石膏托固定，置小腿于Braun架上，同时消肿、抗炎治疗，直至条件许可再行手术。术前摄x线正侧位片，行三维CT检查了解关节面的骨折情况。麻醉采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，常规使用止血带。手术的顺序为内踝、外踝和后踝。对内踝骨折的处理，以内踝尖为中心内侧弧形切口，切开皮肤，皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，清晰观察到骨折线后，内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳或克氏针先予以固定，再与骨折线垂直的方向打入导针，透视见骨折位置良好，拧入空心拉力螺钉或可吸收螺钉一到二枚固定[2]。对外踝骨折，以外踝尖为中心，做外侧弧形切口，A型骨折行克氏针或松质骨螺钉张力带内固定；B型、C型骨折均采用金属板及螺钉内固定，骨折线为横形时可选用6孔点状接触板，于骨折两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置人皮质骨螺钉，在其水平以下，置入松质骨螺钉，注意螺钉不可进入外踝与距骨之间关节面（可在C臂下透视），此外对于外踝斜形骨折，骨折复位后，如骨折线方向在矢状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线，如骨折线方向在额状位，可先从矢状线垂直骨折线置人第1枚螺钉，再进行外侧板钉固定操作，对踝关节骨折合并下胫腓关节分离的患者，以1枚长皮质骨螺钉在距关节面2-3cm处自腓骨向胫骨三皮质固定，如腓骨骨折行钢板固定，也可以利用其中的钢板孔直接复位、固定下胫腓关节。对后踝骨折者，大于关节面1／4时从前方置人4．5mm加压螺钉固定，固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位[3]。术后行石膏固定4周，术后常规给予抗生素，72h后行肌肉收缩练习，2周创口均甲级愈合，非负重站立，6周后部分负重行走，X线随诊达临床愈合后，开始逐渐负重行走。

2结果

52例患者，全部均随访，随访5—12个月，骨折均已愈合，骨折愈合时间12～20周。治疗效果根据Baird—Jackson系统进行疗效评定，内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、x线测量等。评分为优42例，良8例，可2例，优良率为96.15％。

3讨论

3.1解剖复位踝关节是人体的一个重要负重关节，要承受很大的重量。无论骨折类型如何，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位。复位固定顺序，关于复位先后顺序有多种不同观点。荣国威等[4]强调外、后、内顺序。笔者认为手术以恢复踝穴的正常结构为基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。

3.2内固定材料选择踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定，对于内踝骨折近年部分采用可吸收螺钉。可吸收螺钉的应用广泛，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。对于内踝骨折，早期的患者多使用螺钉，复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧人位置。现在多采用空心螺钉，与骨折线垂直的方向转入导针，透视见骨折位置良好，直接拧入空心螺钉固定，也可加用垫片或是增加1枚螺钉，能更好的对骨折块加压、防止旋转。外踝骨折使用钢板可以达到更好的疗效，假如外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定，注重螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能[5]。

3.3下胫腓联合分离的固定实验发现外踝缩短、外旋和外移都增加距骨顶外侧象限的压力，临床观察发现关节的退行性改变最先发生在关节的外侧面，而这些患者均为旋前外旋型踝关节骨折。有研究证明距骨单位面积承受的压力要超过其他骨，如果距骨发生1mm的移位，胫距关节的接触面积将会减少40％，由此可以引起胫距接触面积的应力增加，引起退行性关节炎和创伤性关节炎。因此，当术前分析旋前外旋型踝关节骨折是否手术时，必须明确是否有外侧移位、腓骨的短缩或旋转，当腓骨短缩、外侧移位>3mm或外旋>5°。均应手术治疗，对踝关节骨折进行解剖复位和坚强的内固定。下胫腓联合的固定。固定一般使用4．5mm皮质骨螺钉，平行于关节面上方2～3cm，以避免螺钉进入下胫腓联合韧带。由于腓骨相对于胫骨偏向后方，因此螺钉的方向应向前倾斜30°，贯穿3层皮质，即腓骨2层、胫骨1层，下胫腓联合也可选择4．5mm的螺钉穿透4层骨皮质固定。下胫腓联合限制踝关节的活动，导致功能受限和螺钉因应力而断裂[6]。3个月后应取出螺钉，然而，过早取出螺钉又能引起下胫腓联合韧带的再分离。

3.4后踝固定单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。内、外踝骨折复位固定以后，有75％的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著[7]。大于关节面1/4时从前方置人4.5mm加压螺钉固定。固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位。

综上可见，踝关节骨折是临床上较常见的骨折，及时有效的进行内固定及术后康复训练对于其功能恢复是相当重要的。

参考文献

[1]陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1994：719.

[2]杨青,刘洋.可吸收螺钉治疗单纯内踝骨折64例疗效观察．华中医学杂志，2008，1：70.

[3]王志生,李立东,庞海涛.闭合复位经胫后空心钛钉内固定在三踝骨折时后踝骨折的应用.中国修复重建外科杂志.2008:10,1270-1272.

[4]荣国威．踝关节骨折.中华骨科杂志，1987，5(7)：325—397.

[5]苗卫东，曹湘豫，张韶民，等.踝关节骨折126例诊治体会．临床骨科杂志，2004，7(3)：328．

[6]KatiozH,BombaciH,Go6rgecM.TreatmentoftrimaUeolarfractures.IsosteosynthesisneededinposteriormaUeolarfracturesmeasuringlessthan25%ofthejointsurfaceActaOrthopTraumaTure,2003,37(4):299-303.

[7]LeedsHC.Instabilityofthedistahibiofibularsyndesmosisafterbimalleolarandtrimalleolarankelfractures.JBoneJointSurg(Am),1984,66:490.