大黄在重症胰腺炎患者给药途径的护理进展

徐伟英

（广西玉林市红十字会医院广西玉林537000）

【中图分类号】R248.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0094-03

大黄是《中国药典》收载的常用中药，具有蒽醌及其苷类、蒽酮及其苷类、二苯乙烯类、多糖类、鞣质类等多种化学成分，有调节胃肠功能、抗炎和抗病原微生物、保护心脑血管、抗肿瘤、保肝利胆及抗衰老等药理作用。这些良好特点为大黄用于重症胰腺炎治疗奠定了重要基础。

1大黄治疗重症胰腺炎的机理

1.1调节胃肠功能

1.1.1泻下作用：大黄的泻下作用有利于肠道毒素的排出，能抑制肠道细菌过度滋生，从而维持肠道微生态环境的稳定[1]。大黄泻下作用部位主要在大肠，口服后，6～8小时发生泻下作用,排出软泥状便。致泻的主要成分为结合型蒽苷，其中以番泻苷A作用最强。

1.1.2对胃肠激素的作用：SAP时可出现不同程度胃肠运动抑制,表现为胃潴留、肠麻痹等胃肠道动力障碍[2]。胃动素(MTL)是通过作用于肠道神经系统的胃动素神经元，触发胃移行性复合运动Ⅲ相的发生。MTL、胆囊收缩素(CCK)及血管活性肠肽(VIP)与胃肠动力密切相关，在SAP的综合作用失衡时导致胃肠道运动障碍。大黄的有效药物成分是大黄蒽醌，该成分通过直接刺激肠粘膜和奥尔巴赫神经节而促进肠蠕动和导泻。裴红红等[3]选取SAP患者62例，随机抽取31例作为对照组，两组患者均给予综合治疗，治疗组给予生大黄10g,保留灌肠，对照组用肥皂水保留灌肠,均每日2次。给药前后48h抽静脉血测定胃肠激素MTL、CCK、VIP的浓度，并观察腹胀缓解情况，发现治疗组患者肠功能恢复时间比对照组提前3～6d，血清MTL、CCK水平升高，血清VIP水平下降，对SAP引起的肠麻痹有明显治疗作用，治疗组与应用大黄治疗前及对照组比较，差异均有显著性(P均<0.05)。

1.1.3肠道黏膜屏障保护作用:急性胰腺炎时，由于应激反应，腹腔神经丛激惹和炎症渗液直接浸润肠道[4]。病人多伴有不同程度的肠运动抑制。肠运动抑制可致肠道内细菌过长；有害菌数量增加，细菌上行至相对清洁的上消化道；肠蠕动缓慢使细菌易于粘附在肠上皮细胞表面，进而穿透肠粘膜。另一方面，肠内容物停滞和肠道高分泌，使肠内压力增加，肠管扩张，肠壁血循环障碍，粘膜缺血缺氧，最终损坏粘膜的屏障功能。目前已证实，其引起SAP继发感染的细菌是来源于肠道的以大肠杆菌为主的革兰阴性(G-)杆菌，肠黏膜完整性破坏，肠上皮细胞凋亡增加都是肠黏膜屏障功能受损的原因[5],患者可出现肠道细菌移位,并发胃肠功能衰竭。内毒素的主要成分脂多糖(LPS)释放,使大量炎性介质和细胞因子作用于全身脏器,引起SIRS,导致MODS。大黄促进胃黏膜前列腺素生成，具有胃黏膜保护作用。

陈德昌等[6]的研究显示，大黄能显著提高胃肠功能衰竭患者胃肠道粘膜组织的pH值，改善胃肠道粘膜血流灌注。他们还发现大黄治疗组失血性休克大鼠的小肠粘膜病理损伤程度、细菌易位发生率和易位量明显低于休克组和安慰剂治疗组[7]。大黄能促进肠粘膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内粘液分泌，从而保护肠粘膜，以有效防止SAP时的肠道细菌易位和胰腺感染。

1.2抗病原微生物及抗炎作用：大黄对多种革兰阳性和革兰阴性细菌有抑制作用，其主要抑菌成分是大黄酸、大黄素、芦荟大黄素等。大黄对临床常见的100株厌氧菌均有很强的抑制作用，最低抑菌浓度仅次于甲硝唑[8]。其抑菌作用的可能机制是干扰细菌细胞壁的形成和使细胞膜的通透性增加。来自肠道的细菌内毒素激活单核巨噬细胞系统，使中性粒细胞过度激活，释放大量炎性介质和细胞因子，是AP患者发生SIRS的主要机制。大黄具有明显的抑制大鼠腹腔巨噬细胞脂氧化酶的作用，可使花生四烯酸代谢产物白三烯B4和5-羟二十碳四烯酸减少，从而表现出抗炎作用[9]。

1.3抑制胰酶作用：SAP的严重程度与胰酶水平呈正相关，血清淀粉酶(AMS)、脂肪酶水平可高达正常值的550%和1000%[2]。胰酶的激活、胰腺的自身消化是急性胰腺炎发病的始动环节，大黄能抑制胰酶的分泌，对于与急性胰腺炎发病直接有关的5种胰酶(胰蛋白酶、胰弹性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽释放酶和胰脂肪酶)具有明显的抑制作用[10]。有学者通过研究证实了大黄具有的抑酶作用随应用浓度的增加而增加，尤其是对胰蛋白酶及弹性蛋白酶活性的抑制作用较强[10,11]。

2给药途径

2.1口服给药法肖桂林等[12]应用大黄煎剂口服的方法,对35例急性重症胰腺炎病人进行临床研究,显效率为68.6%，对照组只是按常规治疗，显效率为21.6%，两组比较有明显差异。张桂芳[13]运用大黄灌服代替胃肠减压治疗急性重症胰腺炎10例疗效观察，10例中有8例第三天出现排便、排气，第四天可恢复饮食，而且腹痛逐渐减轻，至第七天腹痛完全消失；2例于第四天出现排便、排气、腹痛减轻，至第九天腹痛完全消失。因大黄的气味特殊，刺激性强，患者很难接受。患者出现恶心、呕吐腹胀等症状，及病人的意识状态会制约口服方法的使用。

2.2经鼻胃管注药法龚层莉[14]对38例重症胰腺炎伴有明显腹胀的患者使用生大黄经胃管注入缓解腹胀，34例经生大黄胃管注入后，3-5天开始排便，多为大黄灌注2h后开始排便，为黄色稀水样便，并伴有排气。排便、排气后自觉腹胀减轻。5-7天后腹胀明显缓解或消失。4例腹胀缓解不明显。俞亚萍等[15]在西医常规治疗基础上加用单味生大黄胃管内灌注辅助治疗胰腺炎40例，对照组采用急性胰腺炎常规治疗方案。观察两组临床症状体征(腹痛、腹胀、腹部压痛等)、胃肠功能恢复及血淀粉酶变化情况。结果，治疗组疗效明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。这种方法较口服给药法容易进到胃，但因患者胃的排空功能差，灌注的药液难以全部到达肠道吸收，效果难以保证。

2.3保留灌肠法保留灌肠治疗效果的好坏，取决于药物在肠道内保留时间的长短和药物在肠道内有效吸收面积。方珍[16]将40例SAP腹胀患者随机分为生大黄治疗组和对照组各20例，对照组采用非手术常规治疗，治疗组在此基础上用生大黄液150mL保留灌肠，1日3次。结果治疗组肠鸣音恢复时间16.36±3.68h，肛门首次排便时间26.13±8.56h，腹胀缓解时间46.5±12.01h，对照组肠鸣音恢复时间36.03±3.79h，肛门首次排便时间72.23±8.61h，腹胀缓解时间96.12±12.13h，两组比较有明显差异。蒋兰英等[17]指出，传统灌肠方法靠静水压将药液灌入，腹腔高压患者，必须抬高液面高度以增加压力来完成药液的灌注，但多数患者仍不能顺利灌入，采用注射器灌肠可克服腹腔高压，借助外力将药液顺利灌入。文献报导[18]高位灌肠的插管深度为30-35cm，当插入此深度时药液直接灌注在乙状结肠以上，既避免直接刺激直肠感受器，又利于药液与结肠黏膜充分接触，从而提高疗效。

2.4鼻饲联合高位灌肠陈世奇等[19]在大黄鼻饲联合高位灌肠治疗重症急性胰腺炎28例的疗效观察中指出，胃管注入给药可使大黄液经过胃、十二指肠、结肠，直接刺激胃肠道和Oddi括约肌等;大肠黏膜下血管丰富，黏膜面积大，对药物易吸收，高位灌肠药物可迅速吸收入血，发挥作用。两种方法联合使用效果更明显。

2.5经鼻空肠管注入法胰酶“自身消化”学说为急性胰腺炎的启动机制，胰液的分泌受神经和体液的调节，当药物经过胃、十二指肠时会刺激黏膜释放促胃液素、缩胆囊素、促胰液素，引起胰液分泌，与“胰腺休息”理论相悖。近年来经鼻空肠管行早期肠内营养已被证明是安全有效的，并成为SAP的基本治疗策略。马鹏等[20]采用的经鼻空肠管途径则使药物避开了胃及十二指肠黏膜，避免了胃期胰液分泌，有效地减少了肠期胰液分泌，尽可能地实现了“胰腺休息”。

本作者在采用液囊空肠管和灌肠两种给药方式治疗急性重症胰腺炎40例观察发现，经鼻空肠管给药能更持久地作用于肠道黏膜，有利吸收，达到更好的治疗效果。较经灌肠方式，可更快地促进肠道功能恢复、消除腹痛，提示经鼻空肠管途径应用大黄能更好地控制全身炎症反应。本作者在研究中还发现，给重症胰腺炎患者置入液囊空肠管时鼻饲大黄，能促进消化道蠕动功能，使空肠导管顺利进入空肠内，提高置管成功率[21]。

3展望

目前，应用大黄治疗急性胰腺炎主要有灌肠、灌胃、鼻饲、鼻饲联合灌肠及鼻空肠给药等多种途径。经研究证实，不同的给药途径疗效各异，以鼻饲联合高位灌肠及鼻空肠给药的方式较其他给药途径效果更佳，虽然具体机制尚不明确，但可通过改善症状、减轻全身炎症反应、促进胃肠功能恢复，从而减少并发症及死亡率，降低住院费，具有临床应用价值。

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