张山雷医案选析

王美洪

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）17-0322-01

张山雷（1872-1934年），是我国清末民初临床医学家和中医教学家。张氏虽然忙于教务，而从未辍诊，学术上博古通今，又精于训诂，临床医学造诣颇深。临床擅长于内、外、妇科。对中风、外疡、脉学尤有研究。由于医术高明．在江浙一带享有盛誉。吾习先生医案，启悟非浅，现辄四则介绍如下：

例1男病劳顿伤脾，清阳下陷，倦怠畏寒，夜热起伏，脉沉而弦，大便溏薄，舌滑无苔，治宜东恒法。

药方：炒茸潞4.5克，炒柴胡1克，广藿香4.5克，焦冬术4.5克，炮姜炭1.2克，陈皮4.5克，绿升麻1.2克，生西芪4.5克，广木香2.4克，台乌药4.5克，生鸡内金4.5克，带皮苓9克，带壳春砂仁杵1.5克。

二诊：病脾阳已运，胃纳已显，大府已结但眩晕不已，脉细软太甚，舌滑无苔，治法再拟和土柔木。

药方：炒茸潞4.5克，生打决明24克，炒山芋肉9克，广藿梗4.5克，炒冬术4.5克，大白芋6克，甘杞子4.5克，台乌药4.5克，明天麻9克，陈皮4.5克，广木香2.4克，带皮苓6克，带壳春砂仁杵1.2克。

浅析：脾胃居于中焦，乃气机升降之枢诸阳之本始，人体一身，内则五脏六腑，外则四肢九窍，无一非顿后天生化之源养，是故土为万物之母。咎因劳顿所致，即东恒所谓“形体劳役则伤脾”是也，宗东恒补中益气载增，可谓是为王道。

病2幼儿两脾胃阴薄、消化器官欠健，入夜身热，纳谷不馨。脉：指纹隐隐淡紫、尚在风关，舌滑无苔，治拟健脾而养胃阴，病非外感，不当温散。

药方：生淮山药7.5克，新会皮7.5克，焦江西术3克，广藿梗3克，生鸡内金3克，山芋肉4.5克，广木香1.5克，苏薄荷1克，炒六神曲3克，焦枳实1克，砂仁壳1.2克，牛黄散1.5克。

二诊：后天脾胃薄弱，前授扶土健脾夜热已淡。脉：指纹右手风关尚未全藏，治拟再当助脾、兼以毓阴。

药方：制江西术3克，新会皮3克，广藿梗4.5克，带壳春砂仁1克，生淮山药4.5克，南沙参4.5克，嫩双勾6克，炒沉香曲2.4克，乾百合6克，生鸡内金2.4克，牛黄散1.5克。

浅析：小儿乃稚阴稚阳之体，用药斟酌最为不易。张师诊治此案投润养而不失灵动、用醒脾而力避温燥，选药精当，药症合拍，诚可师可法。

例3女病临经腹痛，信事太多，色且淤黑，此木郁不宜。脉细小，舌淡白无苔，治法：姑息三天，未可妄投功破，宜和肝脾而行气滞。

药方：炒潞党5.5克，小青皮4.5克，泽兰叶6克，天台乌药4.5克，焦冬术3克，延胡索6克，炒杜仲3克，带壳春砂仁1.2克，杵炮姜炭1.5克，焦查肉6克，炙桑螵蛸2.4克，漂乌贼骨4.5克。

浅析：经前腹痛，诚乃肝家气滞，络脉不疏居多。张师疏肝行气善选血中行气，青皮、乌药、延胡最为切当。此病例疏利中少加敛涩，行气中佐合活血，破而不猛，疏而不峻，因症施治，诚平稳妥贴之良方。

例4男病脾土积弱，肝气不藏，挟痰积湿，闭塞中都，胸闷气窒，谷食不想，抑且呕吐痰水，欲嗳不畅。脉左沉细，右更小。根本甚惫，似非轻渺、姑先和肝顺气，冀得应手乃佳。

药方：川古勇0.6克、淡吴芋1.2克同炒，制半夏4.5克，川椒红去目炒出汗10粒，广藿梗4.5克，台乌药7.5克，姜炒竹茹7.5克，紫苏叶1.5克，黄玉金7.5克，旋复花9克包入，炒茅术3克。

二诊：前方去炒茅术，苏叶，加牡蛎15克，乌榆1.2克，陈胆星1.5克。

三诊：病脾土运化已衰，肝木来凌，呕吐不纳。前拟抑降顺气，呕止胃纳略醒。但气火不藏，胸闷痰稠，咯痰尚滑而腹简胀满，乃肝病本色。脉沉细异常是正气甚馁，舌滑无苔，土惫可知。再拟和胃软肝，轻宣开展，冀得痰开胃醒再商扶中，不可一步直骤也。

药方：生淮山药4.5克，制半夏4.5克，带皮苓6克，杜斗玲2.5克，陈胆星2.5克，黄玉金4.5克，台乌药4.5克，旋复花9克包入，路路通6克去刺，山芋肉6克，生鸡内金4.5克，海浮石6克，生打代赭石12克，生打牡蛎15克。

浅析：患者病症，确系肝脾重症，揆症参源，缘由肝脾机能疲败可知。盖肝主疏泄脾主运化，乾旋中运则气机调畅。今气机中泄升降失职，是故冷呕纳呆，胸腹胀满诸恙蜂起，张师先报和肝顺气，业已稍稍相应，再进抑降软肝，则呕嗳止而胃纳增。三诊时酌加轻宣开展、泄化醒脾，可谓丝丝入扣，药症相因。观全症用药轻灵流动，鼓动气机且不伤肝脾之阴，顾护脾胃正气又不粘腻惡邪。此虚中挟实之症临症时殊为棘手，补虚本无近功，然其辩症用药之精当处，实为吾侪所应师事。