乳腺癌分期

武杰

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0099-02

【摘要】美国癌症联合会(AmemicanJointCommissionforCancerStaging，AJCC)于2003年1月采用了新版的《癌症分期手册》。其中的乳腺癌TNM分期系统较以前版本有很大改动和补充。新版分期系统融人了更多的影像学和病理学新技术(如前哨淋巴结活检和淋巴结的免疫组织化学检查)。在乳腺癌的分期组合中还把腋窝淋巴结受累数量作为一个分期因素。

【关键词】乳腺癌分期辨治临床经验医案

归纳起来，新版分期体系最明显的变化有：

1.在同侧腋窝淋巴结转移中，根据病灶大小和恶性行为的组织学特征，将微小转移灶与孤立的肿瘤细胞区分开来。其中pN0(i+)是指不超过0.2mm的同侧腋窝淋巴结转移灶，这些转移灶可以由HE方法或者免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)方法确定。而pN0(i-)则是指应用HE及IHC法都不能检测到肿瘤细胞。没有其他标记符的pNlmi是指最大径超过0.2mm但不超过2.0mm的微小转移灶。

2.增加了应用前哨淋巴结活检、免疫组织化学技术与分子病理学技术的标记符。

3.由常规HE染色(首选方法)或免疫组织化学染色法确定的淋巴结转移数目会影响病理学N分期(淋巴结转移数量1～3个为pNl，4～9个为pN2，l0个或更多为pN3)。

4.锁骨下淋巴结转移划分为N3。

5.内乳淋巴结转移(IM)对分期的影响依检测方法的不同和是否同时伴有腋窝淋巴结转移而不同(若IM只由前哨淋巴结活检证实为Nl；由其他影像学或体检方法证实则为N2；若同时存在腋窝淋巴结转移则为N3)。

6.同侧锁骨上淋巴结转移不再考虑为Ml，而是划分为N3。

应用新的分期体系，具体病人的TNM分期会变得更加复杂(尤其是其中的淋巴结分期)，但是TNM组合与期别的对应关系并没有改变，惟一的例外是特为T任何N3M0乳腺癌设立了ⅢC期。新的TNM划分体系更好地体现了乳腺癌的异质性，有利于创建统一的病情采集标准，也有利于更加准确地评价病人亚群的长期预后，并有利于评价新的影像学技术和病理学技术的价值。

传统上，国际医学界一般将I、Ⅱ期称为早期浸润癌，Ⅲ期称为局部晚期癌，Ⅳ期称为晚期癌或转移性癌。阅读文献时要注意这些习惯用语的意义。

依照这一方法对乳腺癌进行分期时，下列情况要引起注意。

1.IHC指免疫组化检查，RT-PCT指逆转录一多聚酶链式反应。

2.临床可见转移是指影像学检查(不包括同位素淋巴显像)发现或临床体检发现转移，无临床可见转移是指影像学检查(不包括同位素淋巴显像)及临床体检不能发现转移。

3.孤立肿瘤细胞(ITC)是指单个肿瘤细胞或直径不超过0.2mm的小细胞簇，通常只由免疫组化检查(IHC)或分子学方法检查发现，但也可以被HE染色所证实。ITC一般并不能显示肿瘤的恶性行为迹象，如增殖情况或基质反应。

4.临床分期中T、N、M的划分依据是体检和影像学检查(如乳腺钼靶X线片)结果。以体检方法分期时，T、N、M字母后方的字符用普通写法，如T1；而用体检以外方法确定临床分期时，这些字符要用下标写法，如“T1”。病理学分期要以小写p进行标记。

5.如果同时有多个原发癌，要以其中T划分最高的原发癌进行划分，并注明为多原发癌。不要把所有肿瘤的径线相加后再进行划分。

6.同时性双侧乳腺癌每侧都要分别进行分期。

7.有肿瘤的乳头Paget病要按肿瘤的大小及侵犯情况进行分期。肿块为非浸润癌时仍应划分为Tis。

8.胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸大肌、胸小肌。

9.微浸润癌是指癌细胞已经突破基底膜到达邻近组织，但所形成病灶的最大径尚未超过0.1cm。在有多个微浸润灶时，只以最大病灶的大小作为划分依据。不要将各个病灶相加进行划分。但存在多个微浸润癌时也应该注明多发，这同其他多发浸润癌的记录要求相似。

10.炎性乳腺癌的特征是乳房皮肤广泛的、棕褐色硬化，其边缘呈丹毒样，深处常没有肿块。如果皮肤活检阴性，而局部又没有可测量的原发癌灶，那么这种临床炎性乳腺癌(T4d)进行病理学分期时应归为pTx。

11.皮肤凹陷、乳头内陷及其他皮肤改变，只要不属于上述T4b和T4d者，均可见于T1、T2和T3不影响分期。

12.同侧腋窝淋巴结、同侧内乳淋巴结、同侧锁骨上淋巴结之外的淋巴结转移都属于远隔转移(M1)范畴，包括对侧腋窝淋巴结、对侧锁骨上淋巴结、颈部淋巴结、对侧内乳淋巴结、纵隔淋巴结转移等。

13.pT划分方法与T划分方法相同。pT的大小应以病灶中浸润癌成分的最大径线为测量值，并以肉眼观察的浸润癌病灶界限为测量边界。在这样确定的界限之外，在显微镜下观察是允许有残留病灶的。例如，如果病灶中存在直径4cm的导管内癌和直径0.5cm的浸润癌，那么应划分为pTla，而不是pT2。pM的划分方法与M划分方法相同。

14.没有浸润癌时，原位癌的T划分只能是Tis，这与病灶的大小或范围无关。

除病理学类型以外，还有一种与乳腺癌预后有关的病理学指标，叫做组织学分级，以G来代表。组织学分级时首先要对腺管形成的程度、细胞核的多形性、细胞核分裂情况这3种形态学指标进行评分，每项分别可为1～3分，之后计算总分。分数越小分化程度就越高，说明乳腺癌与正常乳腺细胞的差别越小。总分3～5、6～7、8～9分别为I、Ⅱ、Ⅲ级。相应的组织学分级便有了4种划分，Gx为分化程度不能评价，G1为分化和预后良好，G2为分化和预后尚可，G3为分化和预后较差。

参考文献

[1]陈前军,司徒红林,关若丹,许锐,徐彪,戴燕,刘鹏熙,林毅.545例乳腺癌术后巩固期患者证型聚类分析的临床研究[J];北京中医药;2008年08期.

[2]林毅,陈前军,刘鹏熙.乳腺癌分期辨证规范化—一个中医乳房病学与时俱进的重要课题[J];中西医结合学报;2006年05期.

[3]郭莉.乳腺癌巩固期证型研究及血脂、BMI对其预后的影响[D];广州中医药大学;2009年.