病区中药注射剂错误原因分析

刘莉丁倩（通讯作者）

（徐州市中心医院药剂科江苏徐州221009）

【摘要】目的通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，保障用药安全。方法收集2012年5月-2013年2月共44周我院病区中药注射剂差错次数。结果中药注射剂的差错和中药注射剂的品名、包装、包装数量、规格、产地相关。结论减少中药注射剂的差错需要中药注射剂生产厂家和医院共同努力。

【关键词】中药注射剂中药注射剂差错差错原因

【中图分类号】R288【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）33-0360-02

我们通常把中药注射剂实际数量和库存数量之间的差异称为中药注射剂差错。引起中药注射剂差错的原因有很多。对2012年5月-2013年2月我院病区中药注射剂的差错按照不同的差错原因进行统计，分析引起中药注射剂差错的原因。希望通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，提高药房精细化管理，保障用药安全。

1资料与方法

1.1数据的收集

从2012年5月-2013年2月共44周对我院病区中药注射剂采取每周固定时间盘点，并对每日工作中出现的差错及时处理纠正记录，汇总至每周固定盘点数据。

1.2方法

将中药注射剂的差错次数按照不同的错误原因加以统计。差错分为单品种注射剂差错和两种中药注射剂相互之间的差错。单品种注射剂的错误分别以内包装错误和中包装错误加以统计。中药注射剂的包装分内包装与外包装，内包装系指直接与中药注射剂接触的包装(如安瓿、注射剂瓶、铝箔等)。外包装系指内包装以外的包装，按由里向外分为中包装和大包装[1]。我们以中药注射剂的中包装数量作为中药注射剂的包装规格，中包装数量为一的记录为内包装。两种中药注射剂相互之间因为品名、包装、规格、产地等原因引起的差错，按照调配、退药、出入库三个不同的调剂工作环节加以统计。

2中药注射剂的差错统计及分析

2.1中药注射剂的包装规格和中药注射剂差错之间的关系

表1

包装规格药品品种内包装错中包装错内包装错误率中包装错误率总错误率

1*1512-1.03%-0.82%

1*10267631.25%0.19%1.04%

1*1216-2.50%-2.06%

1*278190.49%4.68%1.32%

1*32340.64%3.45%1.20%

1*426101.22%8.62%2.74%

1*52263121.29%0.94%1.17%

1*61659101.58%1.08%1.48%

合计23358

在表1中，将中药注射剂按照不同的包装规格加以统计。将每种规格中药注射剂的错误总量/内包装（中包装）总错误量/每种规格的品种数，得出每种中药注射剂规格的错误率。从表中可以看出内包装的错误率从大到小依次排列为1*12>1*6>1*4>1*10>1*5>1*1>1*3>1*2。中包装的错误率从大到小依次排列为1*4>1*2>1*3>1*6>1*5>1*10。两种错误总和的错误率从大到小依次排列为1*4>1*12>1*6>1*2>1*3>1*5>1*10>1*1。由此可以看出，中药注射剂中包装以1*4，1*12，1*6包装时，中药注射剂的错误次数比较多。中药注射剂中包装以1*1，1*5，1*10包装时，中药注射剂的错误次数比较少。

2.2中药注射剂的品名包装产地和中药注射剂差错的关系

中药注射剂的品名，包装，产地以及相同中药注射剂不同包装，不同中药注射剂相似的包装等因素会对中药注射剂的调配、退药、出入库这三个调剂工作环节造成不同的影响，引起不同的差错。它们之间的影响见表2。

表2

错误原因药品品种调配错误次数退药错误次数出入库错误次数合计调配错误率退药错误率出入库错误率总错误率

相同品种产地不同包装不相似4870203930.80%0.23%0.03%1.06%

相同品种产地相同包装相似1328147491.18%0.59%0.29%2.06%

药名相似19222-240.63%0.06%-0.69%

相同产地不同品种包装相似442170.55%0.27%0.14%0.96%

不同品种不同产地包装相似6-10-10-0.91%-0.91%

从表2中可以看出，中药注射剂相互之间的差错错误率最高的是同一厂家生产的不同规格的两种中药注射剂，在中药注射剂的品名，包装，规格，产地中有相同相似的地方越多越容易引起药剂人员的错误。比如在调配的过程中同样是同一厂家生产的不同规格的两种中药注射剂，只有不明显的轻微的标签颜色差别的黑龙江珍宝岛生产的血塞通200mg和血塞通400mg的错误次数明显高于有显著的标签颜色差别的上海绿谷生产的丹参多酚100mg和丹参多酚50mg。不同产地的相同品种的错误率也明显的低于同一厂家生产的不同规格的两种中药注射。在退药的环节中，不同品种，不同产地，相似包装的两种中药注射剂之所以排列错误率第一是由于在将中药注射剂归位时发生错误，比如重庆药友的炎琥宁80mg和黑龙江珍宝岛的骨肽20mg,这两种中药注射剂在包装上除了药名不同以外，药瓶、瓶盖、标签颜色大小几乎一致，特别在有实习人员的情况下，这两种药非常容易发生混淆，而且非常不容易被发现。在中药注射剂的出入库环节中错误率排列第一的是同一厂家生产的不同规格的两种中药注射剂。在同一厂家生产的品种中，江苏苏中生产的生脉在我院只有25ml的规格，之所以把这个品种列入到这个范围内是因为虽然我院只有这一个规格，但是厂家还生产另一种20ml的规格。在中药注射剂的出入库环节中，和25ml的生脉包装相似的20ml的生脉被错误的当成了25ml的生脉发到了库房。这两个品种内外包装很相似，我院只有一个品种没有可比较性，所以从库房发到药房时也没有被及时发现，从药房发到病区后在护士核对注射剂玻璃瓶外油墨印刷的规格时才发现了不同。

3结语

从以上的分析中可以看出，中药注射剂的差错既与中药注射剂的品名、包装、包装数量、规格、产地等因素相关，也与我们药房的药剂人员的责任心有关。表面看似是各种原因造成品种、数量上的差错，实质反应是用药安全问题；同时因数量的差错，药剂人员要承担更多的精神压力。建议中药注射剂生产厂家和医院从下面五个环节共同努力，以减少中药注射剂的差错，保证患者用药安全，提高药房精细化管理水平。（1）药剂人员要加强责任心，在中药注射剂的调剂过程中严格核对制度。一旦发生差错事故，应分析原因，建立差错登记及时告知药房的所有工作人员避免类似差错的发生。通过对差错的数量积累，进行数据分析，找出潜在的危害，积极采取干预措施，有效杜绝差错的重复发生[2]；（2）医院应根据临床需要尽量不采购同种类或同产家的重复品种；（3）中药注射剂生产厂家在中药注射剂包装时要严格中药注射剂装箱检验制度以及对同品种不同规格的注射剂应从内包装、外包装等设计方面有较明显区分标志，便于药护人员辨识。（4）中药注射剂生产厂家在中药注射剂包装设计应避免不规范，使用不方便等缺点，结合临床实际特点以更好地为临床服务[3]。（5）中药注射剂包装规格应以方便药剂人员调配和减少中药注射剂数量差错为目的。

参考文献

[1]李立安，乐春，赵超，等.605种中药注射剂有效期标注情况的调查分析[J].医药导报，2005，,24（12）:1191.

[2]徐璐扬，施孝全，钟明廉.外包装相似中药注射剂调剂差错的原因分析与对策[J].上海医药，2011,32(4)：169.

[3]支小毅，马晓鹏，陈广斌.门诊药房外包装相似中药注射剂的调查与分析[J].中国药房，2009,20（7）：554.