闭孔疝5例诊治体会

罗宗秋程先志张升高徐邦有杨显富

（2成都市双流区第一人民医院四川成都610200）

【摘要】目的：闭孔疝是一种罕见的腹壁疝，临床上容易误诊。本文总结了闭孔疝诊疗和围手术期处理经验。方法：对我院2005年至2016年收治的5例闭孔疝病人的临床资料进行回顾性分析。结果：5例病人均为女性，平均年龄81（70～92）岁，平均体重指数（BMI）为17.8，生育次数波动在2～7次。术前均以肠梗阻收治入院。1例病人Howship-Romberg征阳性；3例病人术前通过盆腔CT确诊。2例病人手术确诊。3例病人患有慢性阻塞性肺病、高血压；4例在我院行手术治疗，均治愈出院；1例转上级医院手术确诊，术后并发MODS死亡。结论：对老年、瘦弱、多产的女性病人，出现肠梗阻，应高度怀疑闭孔疝，应行腹部和盆腔CT以明确诊断，应尽早手术治疗。

【关键词】闭孔疝；诊断；治疗

【中图分类号】R656.2+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）18-0100-02

Theexperienceofdiagnosisandtreatmentofobturatorherniain5cases

LuoZhongqiu1,ChengXianzhi1,ZhangShenggao1,XueBangyou1,YangXianfu2.

1DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondPeople'sHospitalofShuangliuDistrict,Chengdu610020,China

2Correspondingauthor:TheFirstPeople'sHospitalofShuangliuDistrict,Chengdu610020,China

【Abstract】ObjectiveObturatorherniainabdominalwallherniaisarare,easilymisdiagnosedclinically.Thisarticlesummarizestheobturatorherniatreatmentandperioperativemanagementexperience.MethodFrom2005to2016treatedinourhospitaltheclinicaldataof5casesofobturatorherniapatientswereretrospectivelyanalyzed.ResultsFivepatientswerefemale,averageage81(70～92),theaveragebodymassindex(BMI)was17.8,reproductivenumberfluctuationin2to7times.Preoperativeinintestinalobstructionadmitted.1patientsHowship-Rombergsignpositive;3casesofpatientswithpreoperativethroughpelvicCTdiagnosis.2casesofpatientsconfirmed.3casesofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,highbloodpressure;4casesofsurgicaltreatmentinourhospital,thehospitalwerecured;1caseofconfirmedthesuperiorhospitalsurgery,postoperativeconcurrentdieMODS.ConclusionsFortheelderly,emaciated,prolificfemalepatients,intestinalobstruction,shouldbehighlysuspectedofobturatorhernia,abdominalandpelvicCTshouldinordertomakecleardiagnosis,surgicaltreatmentassoonaspossible.

【Keywords】Obturatorhernia;Diagnosis;Treatment

闭孔疝（Obturatorhernia，OH）是一种较为罕见的疾病，在1724年Arnaud首先提出并做出完整描述，闭孔疝是因腹腔内容物，如小肠，结肠、阑尾、膀胱、卵巢、输卵管等沿闭孔管脱出腹腔导致，挤压闭孔神经及血管，疝内容物以小肠为主，其病例仅占疝的0.05%～0.14%[1-2]。闭孔部位较深、周围组织较坚韧，缺乏弹性，疝内容物可很快发生血运障碍，引起绞窄和坏死，导致弥漫性腹膜炎。闭孔疝缺乏特异性症状和体征，超过半数的病人仅表现为小肠梗阻、患侧股部及膝关节疼痛，加之闭孔疝好发于老年人。正确的临床诊断具有一定的困难[3-4]。本文对5例闭孔疝的诊断，治疗过程进行了总结，以期提高临床医师对该病的认识。

1.资料与方法

1.1一般资料

2005年至2016年，我院外科共收治闭孔疝病人5例，均为老年女性，平均年龄81（70～92）岁，平均体重指数（BMI）为17.8，术前均以肠梗阻收治入院。均生育4.5（2～7）次。

1.2伴随基础疾病

3例病人患有慢性阻塞性肺疾病，其中1例为失代偿期。其中1例曾经行冠脉支架植入术。术前评估ASA所有病人均为Ⅲ～Ⅳ，一般情况均较差。所有病人均否认既往腹部手术史、腹膜炎病史、或腹膜透析史。

1.3临床表现

5例病人均出现恶心、呕吐、便秘、腹胀及纳差等肠梗阻表现，其中2例在院外多次就诊均考虑不全性肠梗阻，但未明确病因，予以胃肠减压等保守治疗后缓解。入住我科时5例病人均因急性腹痛、腹胀，呕吐至我院急诊。就诊时1例的病情危重，有休克表现和肺心病失代偿。腹部查体主要表现：可见全腹膨隆，以下腹为主，听诊闻及肠鸣音亢进，下腹部触及压痛和轻度肌紧张，但未触及明显包块。1例病人Howship-Romberg征阳性，即患侧盆骶部疼痛、感觉异常，并向下肢和膝部放射。直肠指检均未见异常，未行妇科检查。

1.4辅助检查

3例病人的血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，2例病人的血淀粉酶轻度升高。4例病人出现不同程度的低钾、低钠；1例代谢性酸中毒，1例低钙。2例病人的血白蛋白<30g/L。3例病人胸片有肺部感染或胸水。腹部立卧位平片5例有不同程度肠梗阻表现。3例病人腹部CT：均考虑闭孔疝合并肠梗阻。1例患者行腹部CT见肠梗阻，但未行盆腔CT，漏诊闭孔疝；术前未确诊2例均因为有腹膜炎表现而行手术确诊。

1.5诊治情况

因病人有病情较重，经麻醉科和内科会诊充分评估了围手术期风险后对3例盆腔CT确诊为闭孔疝的病人和1例有腹膜炎表现进行了剖腹手术治疗。另1例病人病情危重，在我院未确诊，转入上级医院后行剖腹探查术确诊。均采用气管插管全身麻醉，经下腹正中切口进入腹腔，4例病人闭孔疝位于右侧，1例位于左侧，未发现双侧闭孔疝。腹腔内均可见大量淡黄色腹水及嵌入闭孔的小肠肠襻，其中2例可见坏死肠管，1例可见肠穿孔。回纳嵌顿肠管后，2例病人行小肠肠段切除加吻合术；1例行穿孔修补术。3例闭孔以不可吸收缝线间断缝合，2例未修补闭孔。1例有腹膜炎转入上级医院病人术后出现了多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），转入ICU后死亡。1例术后出现切口感染。平均住院时间18（10～36）d。术后平均随访20（4～50）个月未见复发。

2.讨论

闭孔疝属在三类盆底疝(坐骨疝、闭孔疝、外阴疝)中，其发病率略高于其他二类，由于女性具有骨盆宽大，闭孔管较大及生育的原因，其女性发病远高于男性，约1︰6～9[5]。闭孔由耻骨和髋骨的坐骨部分构成，该孔绝大部分被腱性筋膜覆盖，但前上部分有闭孔神经和动静脉穿过，此孔道长约2～3cm即为闭孔管。正常情况下只可容纳一指尖，为脂肪组织填充。患肺心病等慢性消耗性疾病，可导致盆底肌肉及筋膜薄弱、松弛时，腹内压增加使小肠等脏器通过闭孔向外突出，甚至嵌顿于耻骨及闭孔外肌间。由于闭孔疝较低的发病率和非特异性表现，很难在术前明确诊断。文献报道[6]闭孔疝好发于消瘦、生育次数较多、罹患慢性疾病的老年女性，由于慢性疾病或各种原因导致的严重消瘦使覆盖闭孔管的腹膜外脂肪丧失、腹壁薄弱，是闭孔疝发生的重要因素；若同时存在慢性咳嗽、便秘等腹内压增高因素，更易发生闭孔疝。本组5例病人均为女性，平均年龄81岁。本组8例病人的平均BMI为17.3，低于正常值。多次生育导致的盆底肌肉松弛也是闭孔疝的重要致病因素，本组病人中生育次数5次以上者有6例（75%），平均生育次数达到4.5次。因此，对有多次生育史、BMI较低的老年女性，如出现不明原因的小肠梗阻症状，应警惕闭孔疝，进行针对性的积极诊治。因闭孔疝缺乏特异性的症状和体征，腹内脏器经闭孔管突出于股深部，体表往往不能扪及肿块，体检极易漏诊。特殊的体征和影像学检查对该病的诊断具有重要意义。部分病人可因为闭孔神经受压出现Howship—Romberg征即疼痛位于大腿内侧，屈曲大腿可缓解疼痛，伸直、内收或向内旋转可加重疼痛。文献报道发生率为25%～50%。本组阳性率为20％，实际上由于老年人痛觉阈值较高，加之重视度不够，实际发生率应高于此[7]。闭孔疝的其他症状还包括：因闭孔因肠管绞窄、坏死、渗出导致大腿中上部淤斑，妇科检查可在闭孔区扪及条索状触痛性肿块。然而，由于闭孔疝的临床表现及体征严重程度差异较大，且缺乏特异性，因此闭孔疝的术前临床诊断非常困难。CT是诊断闭孔疝的主要手段，其诊断准确性和特异性可达78％～100％，据文献报道[8]，随着螺旋CT尤其MSCT广泛应用，CT已成为诊断闭孔疝的金标准，其诊断准确率和特异性可达100％。可表现为[9]：小肠低位梗阻、梗阻区鸟嘴征表现及闭孔外肌与耻骨肌间疝囊与小肠密切关系是闭孔疝合并小肠低位肠梗阻的典型CT影像特征，同时也易于与其他原因引起的各类肠梗阻及其他急腹症相鉴别。本组3例病人行腹部联合盆腔CT检查，均提示闭孔外肌与耻骨肌间肠管样填充物，1例病人病情危重，未行盆腔CT检查。1例仅行腹部CT未行盆腔CT，导致该病漏诊。胃肠减压，补液等对症支持治疗可使少部分病人症状缓解。但是一旦明确诊断，原则上应尽早手术治疗。但闭孔疝所合并的基础疾病无疑会影响医生和患者家属决策。本组中有1例术后死亡和家属手术决心摇摆不定密切相关。因此，外科医师必须严格界定保守治疗的时限，经保守治疗症状不能缓解的病人，经多学科会诊充分评估围手术期风险后，应及时行手术治疗，并尽可能行最简单手术方式，以解决梗阻，切除坏死肠管，修补穿孔为原则。目前闭孔疝修补有不同的径路，包括经大腿径路、经耻骨后径路、经闭孔径路、经腹股沟径路和经腹股沟腹膜外径路等。但由于病人通常伴有严重的基础疾病，且长时间绞窄可导致肠段坏死，经腹正中切口探查能快速明确腹腔内异常，为肠梗阻、肠坏死治疗之首选。也有人[6]建议腹部和腹股沟联合入路为首选。经腹路径为全面探查腹腔，便于行肠腔切除和吻合手术；其次，经腹股沟腹膜外径路有利于探查是否合并其它疝，也有利于补片的放置。随着人口的老龄化，患有多种慢性基础疾病的病人数量明显增加。闭孔疝的发病率逐年增加。因此，对表现为肠梗阻的老年女性病人除进行包括Howship-Romberg征的仔细检查，并排除肿瘤性病变。同时行包括盆腔在内的腹部CT检查，若发现闭孔外肌与耻骨肌间肠管样填充物，即可确诊。明确诊断后应及时手术治疗。

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