腹腔镜结直肠癌根治术后肠梗阻相关因素分析

王湛

【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术后肠梗阻的的相关因素.方法：选择426例结直肠癌患者，根据术后30天内是否发生肠道梗阻分为肠梗阻组和无肠梗阻组，对两组患者的临床资料进行单因素分析，并进行多因素分析，分析肠梗阻发生的危险因素。结果：426例结直肠癌患者根治术后30d有17例发生肠梗阻，纳入肠梗阻组。余下409例纳入无肠梗阻组。肠梗阻组患者TNM分期以N1-2期为主，其次为T3-4期，而无肠梗阻组集中在T1-2分期(P＜0.05)；肠梗阻组伴有结肠肿瘤手术史的比例、术前伴肠梗阻的比例、术前伴贫血的比例、手术时间明显高于无肠梗阻组(P＜0.05)；肠梗阻组患者手术方式主要采用右半结肠切除术，无肠梗阻组患者主要采用左半结肠切除术(P＜0.05)，T1-2分期是肠梗阻的保护因子，而N1-2、结直肠肿瘤切除史、术前伴肠梗阻、术中中转开腹、右半结肠切除术、手术时间是肠道梗阻的独立危险因素。结论：肿瘤N1-2分期、结直肠肿瘤切除史、术前伴肠梗阻、右半结肠切除术、手术时间与腹腔镜下结直肠癌根治术后肠道梗阻发生关系最为密切，这些因素会增加手术难度，因此术前充分评估这些影响因素对于降低术后肠梗阻的发生率有着积极意义。

关键词：腹腔镜结直肠癌；肠梗阻；术后肠梗阻

结直肠癌是外科常见的消化道肿恶性瘤之一，近年来其患病率逐年升高。近期的一项研究报道，结直肠癌术后肠梗阻发生率约为2.3%～5.5%[1]。术后肠梗阻不仅增加了患者的痛苦，还会形成闭合性肠襻，导致肠坏死、穿孔的风险，致使患者住院时间延长，增加其医疗负担[2]。腹腔镜结直肠癌根治术由于具有创伤小、术后恢复快等优点，目前已广泛应用于临床。随着行腹腔镜结直肠癌根治术病例的增多，术后肠梗阻逐渐引起临床医生的重视。本研究对426例行腹腔镜结直肠癌根治术患者进行研究，分析术后30天内发生肠梗阻的影响因素，现报道如下。

1对象和方法

1.1研究对象收集2010年2月至2014年8月在我院外科行腹腔镜结直肠癌根治术治疗的结直肠癌患者426例。对象选入标准：行腹腔镜下结直肠癌根治术治疗；术前均经肠镜病理或术后病理检查确诊；经胸腹部B超、CT、MRI检查和术中探查排除转移癌。

1.2方法根据术后30天内是否发生肠道梗阻分为肠梗阻组和无肠梗阻组。收集两组患者的临床资料，如年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤分级、既往手术史、疾病史、手术类型(急诊或择期)、术中是否中转开腹、手术方式、术中腹腔化疗、手术时间等。肠梗阻诊断标准[3]：术后出现以腹胀为主的临床症状，伴有轻微腹痛，CT扫描可见肠管扩张、肠腔内积液，肠壁广泛增厚，无明确局部狭窄部位。

1.3统计学处理计数资料有率表示，采用x2检验，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，肠梗阻的影响因素分析采用Logistic多元回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，统计学软件选用SPSS19.0版本。

2结果

2.1腹腔镜结直肠癌根治术后肠梗阻的单因素分析426例结直肠癌患者根治术后30d有17例发生肠梗阻，纳入肠梗阻组，肠梗阻发病率为4.0%。余下409例纳入无肠梗阻组。两组在性别、年龄、术中化疗方面比较无统计学差异，肠梗阻组患者TNM分期以N1-2期为主，其次为T3-4期，而无肠梗阻组集中在T1-2分期(P＜0.05)；肠梗阻组伴有结肠肿瘤手术史的比例、术前伴肠梗阻的比例、术前伴贫血的比例、手术时间明显高于无肠梗阻组(P＜0.05)；肠梗阻组患者手术方式主要采用右半结肠切除术，无肠梗阻组患者主要采用左半结肠切除术(P＜0.05)，见表1。

3讨论

近年来，随着腹腔镜结直肠癌根治术的应用，使得患者远期生存期明显延长，但术后肠梗阻对患者生活质量的影响日益受到临床医生的重视。因此有必要对腹腔镜结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素进行分析，旨在预防患者根治术后肠梗阻的发生，改善其生活质量。本研究以术后30天内发生肠梗阻作为参考，将患者分为肠梗阻组和无肠梗阻组，单因素分析结果显示，肠梗阻组患者的TNM分期以N1-2为主、手术时间较长，而伴结直肠肿瘤切除史的比例、术前合并贫血的比例、术前合并肠梗阻的比例、行左半结肠切除术的比例明显高于无肠梗阻组，Logistic回归分析显示，T1-2是腹腔镜结直肠癌根治术后肠梗阻发生的保护因子，而N1-2分期、手术时间、结直肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、左半结肠切除术则是独立危险因素。

N1-2分期患者由于存在较广泛的淋巴结转移，为了彻底清除癌细胞，需扩大手术淋巴结的清扫范围，而淋巴结清扫会损伤淋巴管，引起术区内大量液体渗出；淋巴结回流障碍会引起其支配区内组织水肿，而渗入其间的淋巴液会诱发局部炎症反应，从而造成肠梗阻的发生[4]。等[5]研究发现，无淋巴结转移结直肠癌患者中，绝大多数淋巴结大小＜5mm，而有淋巴接转移的患者淋巴结大小平均为5.9mm。长期临床实践也发现，N1-2分期患者术中肉眼可见淋巴结存在较多转移癌病灶。

术前有结直肠肿瘤切除史患者由于肠道正常解剖被破坏，在行腹腔镜根治术时会引起术区粘连，增加了手术的难度，同时需扩大解剖范围，因此增加肠道梗阻的风险。

术前伴肠梗阻多因肿瘤病灶引起的机械性肠梗阻。肿瘤灶上方肠管扩张，过多排泄物滞留于肠腔内，若腹腔镜根治术前肠道准备不充分，则会增加术中腹腔污染，切口感染的风险[5]；可引起低血钠、低血钾等水电解质和酸碱失衡现象，这与术后肠梗阻密切相关[6]；术前伴肠梗阻多发生在根治术区，使得术区聚集了大量的炎症细胞因子，而炎症细胞因子是诱发术后肠梗阻的重要原因[7]；另外由于肠腔内压力增高，肠壁静脉回流阻力增加，血流瘀滞，致使毛细血管、淋巴管扩张而引起肠壁炎症性、充血性水肿[8]。

右半结肠切除术时需分离的血管和清扫的淋巴结范围较广，极易损伤术区内血管和淋巴结；手术过程引起血液和淋巴液外渗，这些渗出液可释放大量的炎性因子而致术区炎症反应，诱发肠梗阻的发生。有研究证实，右半结肠切除是引起术后乳糜漏的独立危险因素，这也说明该术式对淋巴系统损害程度高于其他结直肠术式[9]。

术中中转开腹手术会增加患者腹腔粘连的几率，据报道，妇科、盆腔手术患者术后腹腔粘连发生率高达90%以上[10]；开腹手术增加了腹腔污染、大范围操作对胃肠管和肠系膜的损伤和牵拉的可能，而这些因素是引起近期粘连性肠梗阻的促发因素；开腹手术会刺激腹腔神经丛，过度兴奋交感神经元，致使术后出现生理性麻痹，这是一种保护性反应[11]。

手术时间的延长，增加了对腹腔胃肠道干扰和破坏风险，术中反复的分离、电凝、切断等操作，不可避免的损伤相应部位的神经，从而影响其控制的肠管蠕动，引起肠功能不全，甚至出现肠梗阻。

总而言之，肿瘤N1-2分期、结直肠肿瘤切除史、术前伴肠梗阻、右半结肠切除术、手术时间与腹腔镜下结直肠癌根治术后肠道梗阻发生关系最为密切，这些因素会增加手术难度，因此术前充分评估这些影响因素对于降低术后肠梗阻的发生率有着积极意义。

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