老年眼科急症手术围手术期的麻醉处理

杜亚波

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0152-02

【摘要】目的老年眼科急症手术围手术期的麻醉处理。方法综合分析高龄对麻醉用药的影响与具体麻醉处理。结论麻醉前必须对病情及并存病给以足够的评价及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理。术后更要防止可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术安全。

【关键词】老年眼科急症手术麻醉

衰老过程出现的一些常见病对手术有密切关系。一种情况是这些疾病会对手术产生不利影响或成为手术的禁忌证。另一种情况是手术会引起这些疾病的变化，成为围手术期的主要危险。有统计表明老年病人并存4种以上疾病的占78%，6种以上疾病的占38%，8种以上疾病的占3%，说明高龄病人多并发多种疾病，不能不引起麻醉医师注意。因此麻醉前必须对病情及并存病给以足够的评价及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理。术后更要防止可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术安全。

高龄病人术前并存病是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。

一麻醉前准备

麻醉前除了常规询问受伤情况及查阅各种化验、心电图等检查结果外，更要了解并存病的治疗用药及效应。

1.对确有冠心病病史病人，术前应予口服扩张冠状血管药物，如硝酸甘油类、消心痛等。合并心律不齐者，可根据具体情况选用不同种类抗心律失常药物，如心痛定、心律平、慢心律等。心率过快者，可用洋地黄类药物。心脏病病人术前常需用多种药物治疗，应注意这些药物对病人的影响以及这些药物之间和它们与麻醉药之间的相互作用，在术前对之进行适当的调整。

(1)洋地黄类药物在大剂量或逾量时易导致心律失常，在低血钾症时尤甚。目前多主张在术前24～48h或迟在手术当天停用洋地黄类药物，可避免在术中因出现低血钾症而发生洋地黄类药毒性反应，也给术中使用该类药物留有余地。

(2)β受体阻滞药和钙通道阻滞药长期应用β受体阻滞药后，体内β受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性或外源性激动剂敏感性增强，且解除了对血小板释放血栓素(TXA2)的抑制，致血小板聚集、黏附，可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。钙通道阻滞药也同样可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人，一般不主张术前停药，必要时可调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在。

(3)利尿药较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低血钾。应注意补充血容量和补钾。一般主张在术前停用利尿药2～3天，或至少对用量作适当调整。

2.对高血压病人的麻醉前准备应遵循以下原则。

(1)对病人病情应作详细的评估，对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器(靶器官)受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制定麻醉方案。

(2)严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后高血压危象发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前应将血压控制在适当水平。WHO的降压目标为：中青年<17.3/11.3kPa(130/85mmHg)，老年人<18.6/12kPa(140/90mmHg)；糖尿病合并高血压时，应降至<17.3/10.7kPa(130/80mmHg)以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在<17.3/11.3kPa(130/85mmHg)甚至<16.7/10kPa(125/75mmHg)以下。对于有并存病或靶器官损害者均应适当予以处理。例如有糖尿病者控制其血糖水平，有心力衰竭者应尽力纠正心衰并改善心功能，对有肾功能不全者要特别注意纠正其水、电解质和酸碱平衡失常。术前不应停用降压药。

(3)对血压过高的急症病人或急需手术而血压难以控制者，可舌下含服硝酸甘油0.6mg，如无效，可静脉滴注硝酸甘油(5mg加入5%葡萄糖液500mL)，滴速根据血压变化调节。

(4)高血压病人易于激动，术前应充分镇静。在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。

(5)对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能将血压维持于接近平时可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭。

3.急症手术病人合并糖尿病如何处理，应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。如病情允许，手术可以等待，应积极处理糖尿病问题，检查血糖、尿糖、酮体等，并了解电解质及酸中毒情况，控制良好的标志为轻微的高血糖、尿糖(+～++)，避免发生低血糖。有糖尿病者应考虑使用胰岛素，胰岛素作为治疗糖尿病的特异性药物用于糖尿病的替代疗法中，根据其作用时间长短可分为短效、中效、长效胰岛素三类。

胰岛素用量可根据尿糖计算，如尿糖(+)可不给药，(++)注射8U，(+++)注射12U，(++++)可注射16U。也可根据血糖计算使用量，简便的计算方法是血糖水平(旧制单位)除150约等于lh内皮下或静脉给药的单位量。观察0.5～1h后，待病情缓解再开始麻醉与手术，可增加手术与麻醉的安全性。如病人伴有严重酮症酸中毒，除需用胰岛素外，常需补充电解质及碱性药物，以纠正电解质紊乱与酸碱失衡。手术前不一定将血糖降至正常水平，维持在11.1mmol/L(200mg/dL)左右即可，但最好待尿酮体消失、酸中毒改善再行麻醉手术。

如病情不允许等待的手术，在留下血、尿标本后，完成常规术前准备，即可开始麻醉手术，同时根据血、尿检查结果及输人的葡萄糖量，随时调整治疗方案，包括是否使用胰岛素及应使用的剂量，每2h需测血糖、尿糖一次。如病人合并有严重酮症酸中毒，应尽早使用胰岛素，监测参数除血糖、尿糖外，还应包括血、尿酮体，电解质及酸碱状况，并将监测周期缩短，以利于及时处理并发症。

4.老年人常患慢性支气管炎或哮喘，术前应积极治疗，麻醉过程中应加强供氧。

二麻醉监测

高龄病人应监测脉搏、血压、呼吸、心电图及血氧饱和度，以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。

参考文献

[1]谢荣,杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版,1998，57～58.253.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.