学习曲线及其在微创脊柱外科的意义研究

马俊杰张晓华陈海龙

[摘要]伴随微创技术的创新与医学思维模式的改变，脊柱外科医生开始应用更多的手术方法以维持患者机体环境稳定，并减少手术入路中的损伤，以获取更满意的临床疗效。在过去20年里因内窥镜、光纤、微创设备及可视成像的逐渐应用，使得微创脊柱外科得以迅速发展，各种微创手术方式相继出现，新技术的“学习曲线”应运而生。如今，外科临床已将如何正确认识脊柱外科中学习曲线作为重点研究内容。本研究就学习曲线的历史、在脊柱外科中临床意义、影响因素、评价标准及所面临的困境展开阐述。

[关键词]学习曲线；微创；脊柱外科

将引进的新技术与新方法转化为图表形式并结合经验与结果变量（手术时间、住院时间、并发症发生率、死亡率）可形成学习曲线的定义[1]。其对手术并发症、外科培训、临床安全、手术评估等有着非常重要意义，且在学习阶段对于学习曲线的评估同样重要，相关工作者应充分认识到学习曲线中与之相关的风险因素，并经常进行分析与思考，从而提高微创脊柱外科实施手术治疗的技术方法。

1学习曲线的历史

学习曲线概念于1936年首次被提出，此后逐渐被应用于医疗卫生之外的各种行业。在20世纪70年代，学习曲线第一次被医疗卫生领域提及，并在腹腔镜外科中被广泛讨论，随着显微镜及内窥镜技术的迅速发展，脊柱外科技术逐渐进入微创时代，微创脊柱外科领域将从各种术式的学习曲线中获得较大收益，且未来更多关于学习曲线文献的报道将给初学医生及患者带来更多的惠利[2]。

2微创外科中的学习曲线

2.1学习曲线的意义

当新的临床应用方法与新技术被引进时，尤其在学习初期，学习曲线有着非常重要临床意义。学习曲线短且平缓，可将其应用于对某项技术难易程度的评价。大多外科医生能够在不增加手术风险的同时，获得良好的治疗效果，并顺利完成开放手术，但当新技术细节被引入时，学习曲线则代表所遇到的障碍。且就手术医生及新技术本身而言，学习曲线将新技术的关键步骤及难易点进行总结，以促进医生临床经验的成长。随着新技术的不断出现，其利益与风险并存，应综合考虑该技术学习曲线带来的相关结果，并思考与总结手术关键步骤、操作风险性及处理措施，以提高对技术的熟练度，并向他人分享学习曲线的经验。

2.2学习曲线的影响因素

学习曲线主要依赖于医生对外科解剖知识的掌握度及手法的灵活度，通过在模型与动物组织上进行培训能够增进手术过程的学习。影响学习曲线的患者因素包括复杂病例的多样化及解剖的复杂程度。虽外科医生有着较为丰富的经验，但面对更具挑战性的病例时，也有出现相反结果的可能，且由于医生在早期阶段选择病例时较为谨慎，极易低估并发症发生率，从而影响对学习曲线的评估。因此微创脊柱外科领域学习曲线的获得需更多的来自于未来相关学习曲线报道的文献及标准化研究设计中，但值得一提的是，在学习曲线的最初经验中，微创脊柱外科医师需经历高并发症、延长手术时间两大难关。总之，组织培训、医生手法熟练度及手术自身特征均是影响学习曲线的重要因素，尽管各方面主观与客观因素众多且较复杂，但只要遵循其规律，并在把握好学习机会，对以后术中转开放手术率、减少并发症的发生，同时促进手术顺利开展均有着重要临床意义[3]。

2.3学习曲线的评价标准

学习曲线的评价指标与评价标准的选择对微创外科手术学习曲线的分析有着重要影响。其在微创外科学习曲线的评价指标包括：手术中转开放手术率、手术时间及并发症发生率。但随着对微创手术的不断深入研究，对于学习曲线的分析需结合更多的评价指标与评价标准。近年来，脊柱外科关于学习曲线的评价指标与评价标准参差不齐，且易受医疗费用、不同地域文化、对患者评估方法与标准、统计分类方法等影响。另外，当学习曲线接近于稳定状态时可称为“渐近线”，其标志为并发症发生率较少，手术时间逐渐缩短且疗效稳定。在学习曲线研究中，通过使用渐近线来描述出血量、手术时间、镜下手术时间等各项手术指标指标达到预期效果，且能够为医生提供术中各项指标参照模式，有利于提升初学者的信心。总之，虽存在各种变量指标，但尚无理想的评价指标可用于对学习曲线的衡量[4]。

2.4学习曲线的困境

人为主观因素为影响学习曲线不可忽视的一项重要因素。首先，在学习曲线初期，医生更倾向于选择较简单病例对其进行微创手术治疗，易使手术时间及术中并发症发生率产生偏差；其次，研究机构的不同对于并发症发生率与手术时间的计算也有所差异，且部分微创外科手术医生只关注并发症与手术时间到达的终点，而忽视术中可能产生的严重后果；最后，不同医生组对于学习曲线的起止点没有统一标准，且大部分研究中未明确规定手术时间。总之，因微创脊柱外科手术方式的不同，对于学习曲线的评价仍充满一定挑战性[5]。

2.5研究目标及未来展望

对一组医生学习曲线进行评价时，尤其在对比可接受标准外科方法与新技术方面，更加证明了渐近线将是下一个挑战。当评估开放椎间盘切除术与显微内窥镜椎间盘切除术时，渐近线可通过采用一个数值范围来对一个客观结果进行描述。对于学习曲线目前所面临的问题，应及时采取改进策略，如应用专业培训项目或先进的术中影像学技术；研究中应将并发症发生率与手术时间纳入对学习曲线的评估；在学习曲线阶段，应同样评估再手术率、失血情况、中转开放手术应用及生活质量等参数。在众多学者与机构采用不同指标来评估学习曲线情况下，我们应制定统一标准对学习曲线进行分析，以为学习医生带来更多的经验与方法[6]。

3结语

综上所述，当出现新技术与新方法后，学习曲线必然会出现且被接受，我们需对学习曲线的分析有更高的要求。科学、客观的掌握其规律，并充分了解与增加对学习曲线的利用度，从而使医生能够充分考虑到新技术、新方法的利与弊，有利于增加微创治疗的安全性与临床疗效，进而推动整个医学界的发展。

参考文献

[1]刘丰平，赵红卫，陈海丹.学习曲线在微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国骨与关节外科，2014,7（03）：266-270.

[2]张西峰.关于脊柱微创手术的原则[J].天津医药，2015，43（11）：1250-1252.

[3]方卫军，李章华.腰椎间盘突出症的微创治疗进展[J].中国医药导报，2016，13（22）：24-27.

[4]刘丰平，赵红卫，陈海丹，等.TESSYS椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的学习曲线及经验[J].中国矫形外科杂志，2016，24（03）：235-241.

[5]郑召民.再谈微创腰椎后路减压融合术[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（05）：390-392.

[6]姜良海，谭明生，董亮，等.3D打印导板在脊柱置钉中的应用研究进展[J].中国矫形外科杂志，2015，23（10）：908-911.